前几天跟老师出诊，接诊了一位足跟痛的病人，她是老师受朋友所托临时加的一个病人，据说已经四处看了很久也不见好转，实在没办法了只好来请老师诊治。
这是一位56岁的女性患者，2019年1月无明显诱因开始出现左侧足跟部疼痛，疼痛逐渐加重，行走时无法承重出现跛行。患者很有“医疗资源”，四处求医，请了很多专家会诊，都说是“足底筋膜炎”，先后给予了口服药、外用药、局部封闭、针灸、理疗、按摩等治疗均不见明显好转，后经人介绍进行了冲击波治疗，治疗后患者虽感觉仍有疼痛，但较前明显缓解，自觉满意。但是没过多久，疼痛再次加重，且疼痛的范围从足跟部向前脚掌弥散，行冲击波治疗后不再有改善。经朋友介绍来诊。治疗前患者补充说明曾在2013年因外伤给左侧膝关节做过交叉韧带延长手术（具体损伤及术式不详）。
老师照例先看了患者的足部x片（如下图），可见左侧跖筋膜足跟部附着处已经被破坏掉了，并且足弓出现了塌陷。
老师让患者趴到床上进行查体。果然如片子所示，患者左侧足底软组织整个是软塌塌的，一点弹性都没有，在2、3跖骨与楔骨连接处可触及一隆起，这是足弓塌陷的部位。老师说其实这是膝踝关节功能的紊乱，胫骨是扭转的，腓骨是外翻的，然后沿着跖肌走行指给我看，沿途的筋膜都是板结的。
跖 肌
连接于股骨与跟骨之间，以超长的肌腱穿行通过比目鱼肌，扮演着小腿筋膜张肌的角色（类似于阔筋膜张肌），对协调膝踝功能起着重要作用。
首先对跖肌进行了治疗。老师令我分别卡住跖肌的股骨附着点以及穿出比目鱼肌处（如下图），然后她拿住踝关节外旋展平跖肌，然后轻轻协调屈伸膝踝，老师说好了的时候我感到双手卡位处均有松动的感觉。再看跖肌走行处筋膜已明显舒展开，原本压痛的跖肌附着点以及比目鱼肌穿出处也没有了压痛。
然后是复位足弓。老师并没有像平时那样，通过脚趾拉开关节将足弓 顶回去，而是临时起意，想到了一个异常巧妙的方法。老师让患者坐起来，然后老师分别卡住距骨和足弓塌陷处，将整个足部压住，令我拿住患者膝关节上部，拉紧膝踝关节，找到应力点后瞬间发力，拉开膝踝关节，我的拉力和老师定点卡位的力形成合力，瞬间将胫腓骨及足弓复位。
然后老师让患者下地行走，患者一脸吃惊，因为老师并没有动一下她疼痛的部位，而她现在竟然完全感觉不到疼痛了。看了患者行走后，老师说“你现在脚不疼了，髋部差一点。”患者再次一脸惊讶。我明白这是因为髋部对膝踝关节的代偿，膝踝关节纠正后，髋部的不协调就显现出来了。老师稍作调理，患者再走的时候，整个下肢看着已经非常平顺了。
临患者走的时候，老师问了问患者月经的情况。我当时心想“都56岁了，月经情况有什么好了解的。”不料患者说“前两年月经刚走，并没有特明显的更年期症状，就是最近一年多有点潮热盗汗。”老师听了后嘱咐她找时间再来调理一下。
患者走后我就一直在想患者到底发生了什么？
患者的足底筋膜炎是很明确的，那炎症是如何发生的呢？它应该是来自于异常应力的反复刺激，这个异常应力来源于患者左膝损伤后无法完全伸展（患者俯卧位时可以很明显的看到），行走时只能通过踝关节背伸来代偿，这时对足底筋膜造成过度牵拉，形成慢性炎症。
为什么2013年做的膝关节手术，一直到2019年1月才出现足底疼痛呢？通过患者的言行，我们发现她是一个性格平和的人，细致耐心，动作平缓，所以她受伤以后，不大可能做比较大的动作去刺激它，而是细心保养，在左下肢建立了一个相对的平衡，即弱平衡，以满足日常活动的需要。直到最近一两年，更年期的到来，激素水平下降，全身筋膜弹力下降（临床观察，尚无文献支持），这种弱平衡无法承受日常活动，平衡被打破而出现痛症。
足弓的塌陷又是如何发生的呢？本来足底筋膜是给膝关节背锅的，偏偏被当成罪魁祸首，让冲击波给嚯嚯了，足弓没有了底部的支撑，可不就塌陷了。这也可以解释为什么复发的时候冲击波治疗无效，并且疼痛较前弥散。
经过这次治疗患者就完全好了吗？当然不会，没有这么简单，但是疼痛肯定会好很多。患者的根本问题在于整体状态的下降，下一步对更年期的问题进行调理，在患者恢复的过程中如果结构出现紊乱予以适当调整即可，最终目的是帮助患者建立一个新的平衡状态。
从这个案例我们可以看到，大多数情况下无菌性炎症其实只是一个背锅侠，它是身体发出的呐喊，而疼痛就是它发出的声音，一味的针对它进行处理，当然得不到理想的结果，因为真凶还在持续输出呢！当痛症久治不愈，很多医生失去了信心，也给患者带来无比的绝望和恐慌。但是如果你肯走出无菌性炎症的禁锢，求本溯源，弄清来龙去脉，办法自然就来了。
看了上面的长篇分析，有的人可能会望而却步，觉得自己做不到。
阎老师经常讲“手法的最高境界是追求。”起初我对这句话不以为然，我觉得追求可以是达到至高境界的过程，而追求本身怎么能成为一种境界呢？后来我明白，阎老师是暗含了一个前提，就是她相信每个人的潜能，相当于佛家的“本自具足”。所以，只要你用心思考，设身处地的去感受，你就不止是一个只会按揉的按摩者，看见骨头歪掉就扳的正骨者，只管开机收钱的理疗者，你也会成为一个有力量的医者。
相信你也可以找到没有办法的办法！
编辑/祥远 插图/个个 温馨提示
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