张大爷带着近期查体的B超单来肾内科门诊，焦急的问我：“大夫大夫，我好端端的两个肾怎么有一个变小了？我没啥感觉呀？快帮我看看，什么问题？要不要手术？会不会透析？”经过一系列检查，张大爷的诊断是“缺血性肾病”。
今天的故事就从张大爷的这个引起单个肾脏变小即肾脏萎缩的最常见疾病——“缺血性肾病”说起。
人体有两个肾脏，每个肾脏都有专门的肾动脉供血。肾动脉狭窄到一定程度导致肾脏缺血，满足不了肾脏的血供需要，肾脏的工作坊“肾小球”硬化萎缩导致肾脏体积变小，肾功能减退，这就是“缺血性肾病”。这和心脏血管狭窄到一定程度引起心绞痛甚至心梗非常相似。但和心脏病引起胸闷胸痛不同的是，肾脏血管的变化常常悄无声息，疾病早期，患者可没有明显不适，尿常规检查亦正常，很容易被忽视，直到像前面的张大爷查体时才偶然发现。因此缺血性肾病可谓“肾脏萎缩的沉默杀手”。
吓死人啦，淡定淡定！再沉默的疾病在我们面前也会露出蛛丝马迹。
第一，对于中老年人，肾动脉粥样硬化是导致缺血性肾病最常见的原因。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，血流负担重的血管比如心脏冠状动脉、脑部血管、颈动脉、肾动脉等高发，常见原因为“高血压、高血脂、高血糖”加抽烟。如患有这“三高”，需要警惕动脉粥样硬化。早期发现肾动脉粥样硬化可以尽早预防缺血性肾病。
第二，缺血性肾病常常合并高血压。特别是出现以下情况要高度警惕：（1）高血压用3种以上降压药都不能控制（2）55岁以后出现重度高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg（3）短期内突然出现高血压（4）重度高血压伴有突然出现的憋气、躺不平（5）重度高血压伴有血肌酐短时间内异常升高（6）B超等检查发现双肾大小不一或双肾均变小萎缩。因此，对于有多处血管如脑血管、颈动脉、下肢动脉等严重动脉硬化的高血压患者，一定要监测血压，定期复查血肌酐、尿液常规，B超查肾脏大小，避免初次就诊肾功能就已进展到不可挽回的地步。
什么检查能确诊？医生会根据病情安排超声、CT甚至血管造影等检查。值得一提的是，近年来新出现的肾血管超声造影是一种非常安全、简便的检查方法，无辐射、无肝肾毒副作用，门诊即可完成且诊断准确性高，目前仅在包括北在内的少数几家医院开展。对于高度怀疑肾动脉狭窄特别是已经有血肌酐高的患者可推荐肾动脉超声造影检查。
缺血性肾病的常规治疗包括单纯药物或药物加介入手术置入肾动脉支架，这需要医生来判断。
最后，说说张大爷，有多年的高血压、糖尿病、颈动脉硬化史，吸烟三十余年。肾动脉超声造影提示单侧重度肾动脉狭窄，血肌酐轻度升高，少量蛋白尿，缺血性肾病诊断明确。如果再不重视，出现严重肾动脉狭窄甚至血管完全堵塞，肾功能会恶化进展至尿毒症期，甚至需要透析治疗。
当然，他看病最正确的姿势：就诊肾内科，听大夫的建议进行药物或介入手术治疗，保护肾功能，延缓或避免出现肾衰竭。
作者：李天慧
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