大家好，我是一名肾内科医师，谈到激素这个药物，肾内科医生恐怕是最有话语权了，因为不少肾病患者就是激素的服药人群。针对“激素”这一特殊的药物，有说它好的，也有说它不好的。咱们俗话说的好，实践出真知，用的多、看得多，经验就老道。作为一个长期与激素打交道的肾内科医生，今天就由我来为大家揭开它神秘的面纱。
●网络上很多的造谣者说激素是害命的，，说吃了会怎么怎么样。其实在这我不妨告诉大家，他们很多人其实连“什么是激素”都不知道，就人云亦云的在那带节奏。如果认为“激素”仅仅是一类药时，我只能说认识太表浅了。激素我们人体其实无时无刻都在分泌，像甲状旁腺激素、生长激素、胰高血糖素、皮质醇都是人体自身分泌的“激素”，它在我们的生命活动中起着重要作用，我们每天也在利用它。由于篇幅比较大，今天我重点为大家讲解的是“糖皮质激素”以及它在肾脏疾病中的应用。
●我们正常人的肾上腺（人体的一个小小的器官）每天可分泌大约10-20mg皮质醇（也称为糖皮质激素）。它分泌有一个特点，就是呈脉冲式的释放，具有明显的昼夜规律。在夜间睡眠时最低，入睡3-5个小时后就开始上升，等清晨醒来后达到高峰，然后又开始下降，就是这么个循环过程，它的分泌主要是受到我们的高级中枢（下丘脑-垂体-肾上腺）控制。
●那药物的糖皮质激素制剂有哪些种类呢，它的种类划分主要是根据药物的半衰期来的。根据它的药理特点可将它划分为“短效、中效、长效”三种。短效的半衰期约为6-12个小时，比较有代表性的药物如可的松、氢化可的松；中效的半衰期约为12-30个小时，比较有代表性的药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等；长效的半衰期约为48-72小时，比较有代表性的药物如地塞米松、倍他米松等。
●根据肾脏穿刺病理来讲，肾病综合征可分为多个类型。像单独应用糖皮质激素有效的病理类型：微小病变型肾病（儿童多见）、系膜增生性肾炎（青少年多见，可包括IgA肾病）、局灶性节段性肾小球硬化FSGS（儿童青少年多见）；需要联合细胞毒性药物（如环磷酰胺CTX）的类型：特发性膜性肾病 （这只是一个大体划分，临床实际应用时可能稍有差异）
●然而激素治疗并不是说一上肾病就马上好了，根据治疗后的反应大致可以划分为3类，即敏感型：也就是明确病理，积极足量用药后，肾病综合征症状（水肿、蛋白尿等）迅速缓解；依赖型：也就是在治疗期间效果还不错，在减量后开始复发。（我们讲复发又可分为2小类：不常复发：即头6个月内1次，1年内小于3次。常复发：6个月内大于等于2次，1年内大于3次）
●最后一种就是激素抵抗型，简单的说就是你用激素治疗压根没用，我们的评估标准是穿刺出来符合肾病综合征某个类型，但你按常规使用且达到治疗周期8-12周无缓解，需积极寻找病因，如是否合并感染、血栓、未规定服药、胃肠道水肿等，如无以上诱发因素时可考虑加用免疫抑制剂或其它特殊的治疗方案。
●对于肾病患者需要使用到激素，这个用药原则必须遵从，其一，起始要足量，我以甲泼尼龙为例，一般治疗剂量为0.8-1.0mg.kg.d，大致在40-60mg/天，口服为主有些反应慢点的如FSGS可达16-24周（有些人害怕激素副作用大，自行减少剂量，往往费力不讨好，病没好副作用还大）
●其二，要缓慢减药，也就是说在按足量使用达到时间后开始每2周左右减少10%，当减至20mg/d时间隔时间需延长，因为有些人在这里容易反弹。一般如果是急性肾损伤为1月左右可完全撤药，减药周期3天/次。其三，要长期维持，即以最小有效量（5-10mg/d）维持半年左右，综合所有时间大概推算，需1年半左右可完全撤药。
●对于一些特殊类型像膜性肾病（该病中老年多见），基本需肾脏穿刺，然后再来制定治疗方案，根据相关文献以及个人经验来看，该病单用激素效果不理想，现在主流的治疗方案为激素+细胞毒性药物（必须合用），而对于像局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）这种类型的治疗，则是以RASS抑制剂（如某某沙坦、某某普利类的药）降压、降脂（他汀类）为基础，再使用（甲泼尼松龙0.8-1.0mg.kg.d）+（环孢素A 2-5mg.kg.d、分2次服用）半年以上才是核心。
●针对于继发性肾脏病，其实也有激素的使用指征。在以前继发性肾病的类型中主要是以系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等比较多见，但是现在ANCA相关性血管炎也开始慢慢的变多起来，因为继发的原因不一样，所以在治疗上也不一样。对于狼疮性肾炎（SLE）、ANCA性血管炎，如果在穿刺提示是一个急性活动期，病理上有新月体、血管炎等情况，则需考虑激素冲击治疗。
●冲击治疗方案为7-15mg.kg.d（0.5-1.0g）加入盐水中缓解静滴，（每日1次，连用3天）此为1个疗程，然后停4天（这四天仍需使用激素，剂量则按常规口服剂量使用），再进入下一个疗程，一般1-3个疗程即可缓解，注意大剂量的冲击治疗会有猝死的风险，严重的水钠潴留，感染，这时候需要心电监护等措施做好，密切注意生命体征的变化。
●如果不使用冲击治疗，常规上一般系统性红斑狼疮，我们的方案就是1mg.kg.d用4-6周；如果是ANCA相关性血管炎，我们的方案是0.8mg.kg.d用4-6周，按这样治疗后基本能稳定下来后就以5-10mg.d长期维持随访，如果是狼疮根据疾病情况那在早期可能同时还需配合抗疟药、免疫抑制剂等。
●如肾脏穿刺提示一个“急进性肾炎”，则有以下治疗方案，假如是“I型”，即抗GBM型（肾小球基底膜），临床主推血浆置换最佳；假如是“II型”（即免疫复合物沉积可由SLE转变而来）或者是“III型”（即寡免疫复合物型，一般这个多为ANCA相关性血管炎）。注意了，这3种类型中II、III型是适合激素治疗的，一般推荐0.8-1mg.kg.d用4-6周，必要时加用环磷酰胺（CTX）静滴，使用的同时要注意累积剂量。
●如果是短时间内比如3-5天小剂量使用问题是不大的，因为它的副作用主要还是体现在长期服用激素的病人身上。比如感染，我拿泼尼松泼尼松举例，如果你服用这个药物的累积剂量超过700mg，那么感染的几率就会明显增加，而且有的人还会出现真菌感染，所以因病需长期服用激素的人一定要多注意，外出要戴口罩，一旦感染，会比正常人麻烦的多。
●在皮肤方面，这点其实很多人都知道，就是容易出现痤疮、脱发、长毛；眼睛方面就是容易出现青光眼、白内障等并发症；有的人容易出现高血压或者本身有高血压的人出现血压控制不稳定，这其实就是激素的副作用导致的，这主要是因为长期服用激素容易引起“水钠潴留”，这种情况下往往需要加用利尿的药物才可缓解，如速尿片；在消化系统方面，容易出现出血、溃疡等；在内分泌方面，容易出现血糖升高，骨质疏松，股骨头无菌性坏死，所以长期使用需定期监测骨密度，并预防性的加用钙剂、活性维生素D等对症治疗。
●小提示，激素口服的时间安排问题，在这我建议安排在早晨、餐后、顿服，重要的事情说3遍，无需分开吃。而且有研究示因考虑激素容易引起胃粘膜病变，部分病人长期吃的话往往会配合应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑等），这有可能导致肾功能损伤加重（具有肾损伤的可能性），所以一定要规律服用，护胃药物可以在治疗的前期少量服用。
糖皮质激素因其强大的抗炎、抗休克、抗风湿、抗过敏及免疫性疾病等多方面功不可没，在临床各科室应用广泛，我们可以把它理解成一把“双刃剑”，有利有弊。有时因其时间短、见效快，成为不少临床工作者的一把“利器”，故更应严格掌握适应症，拒绝滥用。
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