泼尼松、甲泼尼龙......这些肾内科常用激素如何使用？

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激素使用需规范

我们通常说的激素药，泛指肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素由肾上腺皮质合成和分泌，可分为三大类，分别是盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。糖皮质激素主要调节糖蛋白和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；盐皮质激素主要影响水、盐代谢；性激素主要作用于性腺器官。

我国是肾脏疾病的高发地区，根据慢性肾脏病（CKD）和肾功能损害流行病学调查研究统计，我国现有CKD患者超过1.3亿^[1]。在肾病科的用药领域中，激素是不可缺失的部分，通常用到盐皮质激素和糖皮质激素这两类激素，常用药物大概有14种，如氢化可的松、醋酸可的松、泼尼松龙等。

在临床上应该根据患者的病情和疾病类型来选择激素，我们一起来看看有哪些激素能够应用于肾病科，以及该如何应用激素，并了解一下使用这些激素的注意事项吧。

 

根据病型，合理使用激素

肾病综合征

肾病综合征最明显的特征就是出现蛋白尿，而且是大量的蛋白尿（≥3.5g/d或3.5g/1.73m²/24h），由于蛋白质的大量丢失，从而继发低白蛋白血症（≤30g/L）和水肿。

不同的肾病综合征病理类型，糖皮质激素的应用方案也不同，具体可分为以下几种：

▌  微小病变肾病

儿童患者：推荐泼尼松（龙）口服60mg/m²/d（不超过80mg/d），尿蛋白转为阴性之后，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m²，通常需要服用8周。

成人患者：起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过80mg/d），当完全缓解之后开始减量维持治疗，每2周减去原剂量的5%~10%，并给予每日或隔日5-10mg，或使用甲泼尼龙4-8mg维持治疗较长时间后再停药。

▌ 局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化需要使用足量糖皮质激素（1mg/kg/d或60mg/d）持续使用3~4个月，如果应用超过6个月还没有明显改善，则存在糖皮质激素抵抗。

▌ 膜性肾病：

膜性肾病患者的糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5~1mg/kg/d，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少6~12个月。

▌ IgA 肾病：

对于尿蛋白定量小于1.0g/24h的IgA肾病患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效；尿蛋白定量介于1.0~3.5g/24h的患者，可以使用糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂，用法为：泼尼松（龙）0.5~1.0mg/kg/d，6~8周后渐减量，减量至每日或隔日5~10mg时维持，总疗程6个月或更长时间^[2]。

新月体肾炎

新月体肾炎为肾小球肾炎中最严重的类型，临床表现为少尿或无尿性肾衰竭。以细胞性新月体肾炎为主的患者，诱导期给予甲泼尼龙冲击（500~800mg/d，连续应用3~5天），继以泼尼松（龙）1mg/kg/d治疗，4~8周后逐渐减量；一般在6个月后进入维持期，减量至每日或隔日泼尼松（龙）5~15mg维持治疗。如果是重症患者，可给予甲泼尼龙冲击（500 mg/d，连续应用3~5天）治疗｡

 

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎指系统性红斑狼疮并发的肾脏损害，病理类型分为轻微病变型（Ⅰ型）､系膜增生型（Ⅱ型）、局灶增生型（Ⅲ型）、弥漫增生型（Ⅳ型）、膜型（V型）、硬化型（Ⅵ型），以口服糖皮质激素治疗为主。

对于Ⅰ型、Ⅱ型有明显蛋白尿患者，可以给予中等剂量糖皮质激素治疗。

对于Ⅲ型、Ⅳ型患者，可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d，III型如反应良好，可以减量至每日或隔日泼尼松（龙）5~10mg维持治疗，Ⅵ型则联合免疫抑制剂治疗。

 

间质性肾炎

包括特发性间质性肾炎、干燥综合征及药物等所致的间质性肾炎。

特发性急性间质性肾炎：可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d，2~4周病情好转后逐渐减量和维持治疗；

药物等因素导致的间质性肾炎：需要首先停用可能引起肾损伤的药物，如果肾功能明显受损，可使用泼尼松（龙）0.5~1.0mg/kg/d治疗，病情好转之后可以减量。

 

肾病科常用的中效激素

看完上述的疾病和用药，我们大概可以了解到，治疗自身免疫性肾病主要选用中效激素比如泼尼松、甲泼尼龙等。泼尼松和泼尼松龙是同一种药物的不同表现形式，泼尼松在体内经过代谢以后，形成泼尼松龙。

表1：中效糖皮质激素药效比

长期应用激素会造成哪些不良反应？

长期应用激素药可引起不良反应，并且不良反应的程度跟用药剂量和时间成正比，不良反应主要有以下几项:

1、医源性库欣综合征：如向心性肥胖、 满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病 （或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚至骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。

2、诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

3、诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。 

4、高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

5、高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。

6、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。

7、激素性青光眼､ 激素性白内障。

8、精神症状如焦虑、 兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、 癫痫发作。

9、儿童长期应用影响生长发育。

10、长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

11、吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

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参考文献：

[1]朱冬燕.慢性肾脏病矿物质和骨异常相关性骨质疏松症的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2021年8月第22卷第八期

[2]卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J]. 实用防盲技术, 2012, 28(002):2-2.

[3]国家药典委员会，中华人民共和国药典（1部）[S]，2015年版，北京医药科技出版社

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：罗罗