「CTM期刊」复旦大学附属中山医院首次揭秘精准医学MDT经验和策略

导言：目前，肿瘤治疗已进入分子靶点的个体化医疗时代，肿瘤的治疗已逐渐从以病理为主转变为病理与驱动基因共同决定选择的时代。肿瘤发生机制的复杂性也提示临床医生在选择治疗药物前，若能进行基因检测及分析，对于治疗的用药指导非常重要。

2020年3月，Clinical and Translational Medicine杂志在线发表了中山医院精准医学团队王向东教授、程韵枫教授、刘天舒教授的最新成果“Multidisciplinary therapy strategy of precision medicine in clinical practice”[6] 。

该成果介绍了 “精准医学多学科诊疗策略”（MDTS-PM）在临床实践中从参与决策到治疗的全过程的方法实例。一例转移性大细胞神经内分泌癌患者吉非替尼治疗两个月后，病情进展，PET/CT图像提示全身骨转移灶、肝脏转移灶较前增多，并新增脑转移，左侧颌下淋巴结转移，脾脏及左侧肾上腺转移，进入精准医学MDT程序，讨论治疗策略。

精准医学MDT团队通过分析基因检测结果（穿刺腰椎组织中检测到EGFR-L858R、PIK3CA-H1047R、HER2-S310F和RB1-E837基因突变；ctDNA中检测到EGFR-L858R和PIK3CA-H1047R基因突变），结合患者病史，多学科参与讨论，建议如下：第一，EGFR和PIK3CA H1047R的突变与耐药性的快速发展和疾病的进展有关，因此造成吉非替尼治疗无效。第二，HER2突变也可通过激活HER2编码的生长因子受体相关蛋白促进肿瘤细胞的快速生长。第三，RB1基因突变则提示具有小细胞肺癌的生物学特性。因此，依托泊苷和顺铂是此阶段推荐的化疗药物。第四，鉴于患者又具备腺癌的特性，即高丰度的EGFR L858R和HER2突变，因此建议联合应用以EGFR和HER2为靶点的双重抑制剂阿法替尼，同时辅以局部放疗和镇痛治疗。第五，推荐定期进行ctDNA检测，动态监测已发生突变的基因，如EGFR、HER2。

通过后期随访，患者发病九个月的PET/CT的检查，与发病四个月时进行了比对，结果评估为稳定型（图A）。CEA在发病10个月后为34.3ng/ml（图B）。发病11个月后， ctDNA的检测结果显示EGFR L858R突变率为0.4%，HER2突变率为20%。鉴于HER2突变率高，建议在治疗中加用吡咯替尼。在该成果发表之前，患者的临床症状稳定。

综上所述，本研究是国际首次对精准医学MDT的开展进行的经验分享。每个肿瘤患者的疾病都是不同的，而且，同一个肿瘤患者，其病情也会发生进展。随着基因组学和基因检测技术的不断发展和革新，给精准医疗提供了工具和基础。在肿瘤的治疗中，同病异治，因病而异，才能为患者带来最大的获益。相信未来精准医学MDT团队将积累更多的临床实践经验，努力开创个性化、精准医疗的新时代。

REFERENCES

1. Collins FS, Varmus H. A new initiative on precision medicine. N Engl J Med. 2015;372(9):793-795.

2. Wang X. Clinical trans-omics: an integration of clinical phenomes with molecular multiomics. Cell biol Toxicol. 2018;34(3):163-166.

3. Wang DC, Wang W, Zhu B, Wang X. Lung cancer heterogeneity and new strategies for drug therapy. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2018;58:531-546.

4. Westover D, Zugazagoitia J, Cho BC, Lovly CM, Paz-Ares L. Mechanisms of acquired resistance to first- and second-generation EGFR tyrosine kinase inhibitors. Ann Oncol. 2018;29(suppl_1):i10-i19.

5. George J, Walter V, Peifer M, et al. Integrative genomic profiling of large-cell neuroendocrine carcinomas reveals distinct subtypes of high-grade neuroendocrine lung tumors. Nat Commun. 2018;9(1):1048.\

6. Qian M, Li Q, Zhang M, et al. Multidisciplinary therapy strategy of precision medicine in clinical practice. Clin Transl Med. 2020;1–9.