第五部分:经验介绍 干祖望对慢性咽炎的临证思辨方法 南京中医药大学 严道南 慢性咽炎的发病率高、病程长，导致患者的抗病能力降低，对健康影响较大。主要临床表现为咽喉干燥、疼痛、异物感。干老认为，中医药治疗慢性咽炎具有比较明显的优势，有些人说慢性咽炎不能治愈，其实是辨证论治功底不足。干老治疗慢性咽炎的临证思辨方法有许多特色，在此简介一隅。
（一）、
襄扶“藜藿” 江某，女，14 岁。初诊:1998 年 10 月 09 日。 自幼咽炎发作频繁，每年多次。俱以输液用抗生素而缓解。前年扁桃体摘除而改善不多。平时感觉咽痒，有痰潴留喉头，不易咯出，且因之清嗓频频;咽喉作干，求饮喜热;两侧鼻经常交替阻塞;有时两耳闭气不舒;畏寒，入冬则重裘难温;容易感冒。检查:咽后壁暗红，部分粘膜已变性，苍白欠红。右下鼻甲肥大。舌质胖，苔薄，脉细。 辨证论治:质禀藜藿之赋，童年已有衰羸之象。脾气一衰，卫气因之而弱，此凛寒及频频感冒之所以作也，正以脾土失坤德之载，精微难生而咽为之病。脾土一弱，清阳失举，呼吸失畅，事在意中。治以重培脾土佐以益气升清，取李东垣补中益气汤合参苓白术散综合裁方。处方:党参 10g，白术 6g，茯苓 10g，山药 10g，白扁豆 10g，橹豆衣 10g，柴胡 3g，升麻 3g，红花 6g，甘草 3g。并嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。 二诊:1998 年 10 月 30 日，在此 21 天中，咽炎未有急性发作，但仍有畏寒、咽头有痰而不易咯出;稍有咳嗽;胃纳较差。检查:咽后壁仍暗红，变性白粘膜渐呈红活。舌淡红，苔薄，脉细。 辨证论治:感冒大多为期匝旬，而且尚有“免疫”之期，今也一寒即难还温，显然属于 ，越表而越虚之境，唯汪昂《医方集解》提出虚人感冒，治不能表，而用补中益“虚人感冒”气汤。初诊之际早已考虑及之，但收获未能理想，诚恐取补太轻，方宗原旨，加大襄扶力度。处方:黄芪 10g，白术 6g，党参 10g，茯苓 10g，防风 6g，橹豆衣 10g，紫河车 10g，山药 10g，升麻 3g，甘草 3g。 患者服药三周，咽喉诸证已得缓解，续用成药补中益气丸调治。 769 “藜藿” 按:藜藿，原来是指藜芦和藿香两种植物。 一词，意思转而泛指粗劣的饭菜饮食。干老在这里用“藜藿”表示患者营养吸收不良、身体虚弱。对于此类藜藿之体，主张用补气健脾之补中益气汤来襄扶。 干老崇尚脾胃学说，常自称“私淑东垣”。用补气健脾法治疗慢性咽炎，是他的创造。朱丹溪曾说“喉痹大概多是痰热”，所以自古有“二术”不入喉科之说，喉科疾病实证多属痰热，虚证多属阴虚火旺，不能用苍术、白术之类温燥之品。干老则认为此说与今日疾病谱不符:古代食物匮乏，营养不足而阴虚者多;当今却是饮食不节伤及脾胃者多、体力锻炼少而气虚者多。在慢性咽炎患者中，脾气虚者可占七成。治疗慢性咽炎脾气虚证有多种方法，其中单纯脾虚者首选四君子汤或是补中益气汤。 本案患者的特点是病程较长，弱不禁风之体，时值中秋即已畏寒，入冬则“重裘难温”， “匝旬”虚寒之证明显。一般病毒性感冒， (10 天左右)可愈，由于病毒在短期内尚不发生变异，所以应有数月“免疫期”。但是此患者竟长期处于类似“感冒”状态中，实际上是气虚和阳虚的表现。初诊时尚未进入冬季，故先治其气虚，取补中益气汤。选用防风，则与黄芪、白术配伍，有玉屏风散之意;红花为佐，在补气同时兼有养血作用。橹豆衣，是干老治疗慢性咽炎常用的一味药。橹豆衣是大豆的黑色种皮，味甘性平，具有养血平肝，滋阴清热作用。二诊时选用的紫河车则补血兼补气作用。干老认为这些药补阴血而不损阳气，用在补气方剂中既能气血双补，襄扶虚弱之体，又能使全方不致太温燥，毕竟慢性咽炎患者咽干是其主症，辨证的同时要兼顾病症的特殊性。 综上，襄扶“藜藿”是针对气虚较甚患者补气健脾
的方法，选用补气药为主，佐以少量滋阴养血之品。
（二）、
培土生金 郭某，女，50 岁。初诊 1995 年 5 月 12 日。 慢性咽炎十年之久。主诉干燥，波及口腔，疼痛而痒，痰样物附丽于喉壁，咯之不爽;咽头常有异物感;对灰尘、烟气特别敏感;求饮喜温，胸闷，夜寐多梦。检查:咽后壁淋巴滤泡增生，部分粘膜萎缩。舌淡红，苔薄，脉细。 辨证论治:坤德失其厚载，精微运化失常，取李东垣法。
处方:太子参 10g，茯苓 10g，山药 10g，白术 6g，白扁豆 10g，百合 10g，玄参 10g，沙参 10g，桔梗 6g，甘草 3g。 二诊:1995 年 5 月 30 日。上方已进 18 剂。
口干稍稍缓解，痰样异物感依然存在，胸闷已解。向有口腔溃疡，近日又发作了 3 天，右侧颈部作痛。检查:咽后壁小血管扩张，粘膜萎缩改善。舌腹部右侧有小溃疡一个。舌淡红，苔薄，脉细。 770 辨证论治:培土生金之法，矢已中鹄，当然坚持。转添溃疡，胃热所致。一标一本，同时兼顾。
处方:太子参 10g，白术 6g，茯苓 10g，山药 10g，连翘 6g，银花 10g，芦根 30g，茅根 10g，山栀 10g，甘草 3g。
三诊:1995 年 6 月 16 日。累进药 35 剂。口腔溃疡愈后未复发。咽部干燥减轻，痰也少些，颈痛减轻，胸闷缓解。唯咽头异物感改善无多。检查:咽后壁粘膜稍感滋润一些。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:从《脾胃论》裁方，药已中鹄。步原旨出入。
处方:党参 10g，茯苓 10g，白术 6g，山药 10g，白扁豆 10g，百合 10g，沙参 10g，麦冬 10g，桔梗 6g，甘草 3g。 四诊:1995 年 7 月 21 日。
干燥已轻，稠涎亦少;异物感一度消失。近日以奇热不舒而又有出现。并出现胸闷，伴有咽痒咳嗽，咳时有痰。检查:咽后壁轻度充血。舌苔薄白，脉平。 辨证论治:高温奇热，易感新邪;扶正之法，暂难适应。不能不以祛暑除邪为以当急务。
处方:桑叶 6g，菊花 10g，银花 10g，连翘 10g，杏仁 10g，象贝 10g，射干 3g，鸡苏散(包)12g，青蒿 10g。 五诊:1995 年 8 月 4 日。
咽头干燥好得多;异物感也残存不多;颈痛(在甲状软骨左侧)很轻;胸闷已畅;咳亦减轻。检查:咽后壁仍有污红感。舌薄腻苔，脉细。 辨证论治:症也慢性咽炎，时也正临大暑;治当以清为补，乃张聿青手法也。
处方:生地 10g，玄参 10g，沙参 10g，银花 10g，菊花 10g，芦根 30g，茅根 10g，太子参 10g，桔梗6g，六一散(包)12g。
六诊:1995 年 8 月 18 日。咽干总难消失。饮水求热。异物感也未见全消。检查:咽后壁污红改善。舌薄白苔，脉细。 辨证论治:奇干难润，液枯津槁，饮水求热，显然在脾不在肾，仍取培土生金，金充水至。
处方:党参 10g，白术 6g，茯苓 10g，山药 10g，白扁豆 10g，百合 10g，麦冬 10g，沙参 10g，桔梗 6g，甘草 3g。 七诊:1995 年 9 月 15 日。
奇干又感湿润一些;咳嗽基本已消失;仍有些痰，异物感似有似无中。检查:咽后壁污红，比前又见好些。 辨证论治:脾阳渐振，肺阴始润。看来培土生金一法，幸无虚投。效方不更，原旨。
处方:党参 10g，白术 6g，茯苓 10g，山药 10g，白扁豆 10g，焦薏苡仁 10g，百合 10g，麦冬10g，天花粉 10g，沙参 10g。
八诊:1995 年 10 月 20 日。坚持进药，至今未辍;顽固奇干，总算其润三分之二;一向 771易感冒，现已不发作;喉头异物感现似有似无之中。检查:咽后壁光滑如常，粘膜已无病态。唯有轻微充血感。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:顽干奇燥，在锲而不舍之进药后，总算旱魃得驱还我滋润矣。善后扫尾，仍在健脾法中。
处方:党参 10g，白术 6g，茯苓 10g，白扁豆 10g，百合 10g，山药 10g，玄参10g，麦冬 10g，沙参 10g，女贞子 10g。
按:培土生金，是根据五行中土和金的相生关系，在临床上通过补益脾气，起到滋肺阴补肺气的作用，一般用于治疗肺病。干老在治疗慢性咽炎采用培土生金法意义在于:
脾主运化水谷精微，肺主通调水道;肺虚则津亏，金充则水至;补益脾气，培土生金，咽喉干燥可得缓解。干老采用培土生金法有其特点，并不是只补脾气，而是补脾气和养肺阴并存，这也是培土生金法在治疗咽炎临床应用的特殊性。本案患者慢性咽炎 10 年，咽干欲饮而喜温，喉头痰多而难咯，实质是脾气虚弱为主证，肺阴不足在其次。故以参苓白术散加百合、沙参为基本方。此矢“中鹄”，即守方不更。 名老中医不是神。干老治疗慢性咽炎也不指望一蹴而就，其可贵之处就在于问诊比别人详细、分析比别人透彻、方法比别人灵活，因而患者也能很好地配合。其中，二诊突生胃热口疮，三诊时令暑热逼人，处方稍加变通，改为张聿青的甘寒清热法。一旦外邪驱除，立刻恢复采用“东垣手法” “顽干奇燥，在锲而 ，补气为主，培土生金，坚持治疗 5 个月。于是，不舍之进药后，总算旱魃得驱、还我滋润矣”～
（三）、
射马擒王 何某，女，62 岁。初诊 1996 年 10 月 4 日。 咽喉干燥，咽喉有异物感。痰多而稠，难以咯出。如能咯出稠痰，即可舒服一时。不论饥饱，脘胃部总有胀感。检查:咽黏膜暗红。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:咽干痰稠，林佩琴目为燥症，以清润为治;胃脘胀满，叶天士视作肝木乘土，治以平肝扶土为是。遵此裁方，谅无不妥。
处方:柴胡 3g，白芍 6g，橘叶 10g，六曲 10g，黄芩 3g，天竺黄 6g，花粉 10g，川贝粉(冲服)3g，苏子 10g，桔梗 6g。
二诊:1996 年 10 月 18 日。干燥、痰潴，俱有减轻迹象，唯殊难巩固，常常动荡不安;脘胃作胀，亦已改善。检查:咽粘膜干燥。舌苔薄白。脉细。 辨证论治:肝木侮乘脾土，当然脘胃难舒。脾受凌而怯，则精微难化，终致津不上承而咽头奇干。同时不化津液而产生痰浊，于是潴痰即多。仍取柔木扶土，不事一一兼顾，所谓“射马擒王”之法也。
处方:柴胡 3g，白芍 6g，当归 10g，橘叶 10g，枳壳 6g，太子参 10g，白术 6g，川贝粉(冲服)3g，天竺黄 6g，桔梗 6g。
772 三诊:1996 年 12 月 6 日。咽干润了一些，但仍存在。近三、四天似有感冒。干燥再度又来，且伴以疼痛及烧灼辣感。鼻腔稍有堵塞，前几天晨起有锈痰几小口。检查:咽后壁似有泛红，小血管稍有暴露。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:唐容川曾有“瘀能致燥”之说，可以从血药转移，而且津血同源，更无隔阂。唯今有轻邪新感，暂时取标舍本。
处方:桑叶 6g，菊花 10g，双花 10g，连翘 6g，元参 10g，杏仁 10g，薄荷 6g，桔梗 6g，甘草 3g。
四诊:1996 年 12 月 20 日。感冒痊愈，咽干稍润，残存者依然;饮水减少;疼痛已轻，若大声或多言则咽喉仍有疼痛;咳嗽频作，喉头仍有潴痰;脘胃部隐隐胀感不舒。检查:咽粘膜不充血。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:纭纭诸症，悉告式微。唯新添咳嗽与脘胀，则又非前诊预计之法可应付矣。暂取张聿青轻清轻养手法。
处方: 生地 10g，元参 10g，沙参 10g，杏仁 10g，象贝 10g，陈皮 6g，焦谷芽 10g，六曲 10g，枇杷叶 10g，桔梗 6g。
一周后，患者电话告知诸症已愈，并致感谢。 “射人先射马，擒贼先擒王” 按:杜甫《前出塞九首之六》诗曰: ，后人常用“射马擒王”来比喻抓住要害。干老在治疗慢性咽炎时的“射马擒王”法，是在肺燥、脾虚、肝郁诸证并见，证候复杂时，重点着眼肝与脾的关系，抓住这一对主要矛盾。 《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，正是说到肝与脾关系的要害。本案患者主诉症状不多，咽干、咽异物感、痰稠、腹胀。诸症联系起来看，既类似林佩琴《类证治裁》所描述的“燥症”，又符合叶天士《临证指南医案》所论及的肝木乘土之证。其中咽喉异物感和脘腹胀满是肝郁气滞所致，肝气失于调达是众贼之王，擒贼必先擒王。初诊处方以柴胡、白芍柔肝为先，率全方达到实脾润肺之目的。此
法奏效以后，二诊再加入太子参、白术，增强了“实脾”作用。三诊，干老在医案中论述了步步为营的计划:久病干燥，还有唐容川的活血化瘀一招可用。但是不可死搬教条，遇到新感外邪，还须暂时取标舍本，改用疏风祛邪法。四诊，患者感冒初愈，尚存咳嗽，干老采用了甘寒清热、轻清轻养方法作为善后处理，最终诸症皆得缓解。
（四、）
泻离填坎 华某，女，54 岁。初诊:1995 年 1 月 27 日。 咽头干燥、作痛已数年，近一个半月来有痰样物附丽于喉头而不能外豁，求饮喜温;晨起刷牙时恶心欲吐;咽痛严重时，两耳也隐隐牵痛。检查:咽峡轻度充血。舌苔薄白，脉平。 773 辨证论治:感冒越月，邪不外透，化火炼咽，治当清泄。处方:桑叶 6g，菊花 10g，银花 10g，连翘 6g，玄参 10g，生地 10g，沙参 10g，桔梗 6g，天竺黄 6g，甘草 3g。 二诊:1995 年 2 月 10 日。药进 14 剂，耳痛及咽部敏感、恶心欲吐等症有所改善;咽干作痛及喉头潴痰难豁者依然;睡眠差，上半夜不易入睡。检查:咽峡充血。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:失眠主在上半夜，咽峡长期充血，良以心火难消耳。治从泻离填坎。处方:生地 10g，茅根 10g，竹叶 10g，灯心 3 扎，芦根 30g，蚤休 10g，银花 10g，桔梗 6g，甘草3g。 三诊:1995 年 3 月 3 日。干燥还有残存，疼痛极微，痰虽还有少许，但已不再贴丽于咽喉。检查:咽后壁还有些充血感。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:药进 35 剂，病减百分之五十，效果尚感满意。原方再进。处方:生地 10g，熟地 10g，茅根 10g，银花 10g，蚤休 10g，竹叶 10g，天花粉 10g，天竺黄 6g，山药 10g，玄参 10g。 四诊:1995 年 3 月 17 日。干燥残留极轻，喉头黏痰潴留感已消失。检查:咽峡不充血，舌苔薄白，脉细。 辨证论治:几取清心益肾手法，颇感对症。既然充血可敛，不予更章。处方:熟地 10g，生地 10g，茅根 10g，连翘 6g，山药 10g，茯苓 10g，泽泻 6g，丹皮 6g，银花 10g，乌梅 10g。 按: ， “泻离填坎”“离”是八卦中的火卦，“坎”是八卦中的水卦，泻离填坎实际上是泻心火、补肾阴的意思。针对心火偏旺、肾阴不足证候，汉代张仲景就曾创制“黄连阿胶汤”，由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄等组成。干老应用泻离填坎法与张仲景法有所不同，一是不用苦寒之黄连，而用甘寒的竹叶、灯心、茅根之类;二是不用阿胶、鸡子黄等“血肉有情之品”，只用生地、玄参、麦冬之类植物中药。 本案患者的特点是全身患有多种慢性疾病，慢性咽炎病程较长，反复发作。初诊时，病情并无特殊，只是一般的慢性咽炎因感冒而发作，因此治疗也用桑菊、银翘组方。二诊时，外邪已解，咽炎症状较轻，失眠症状凸显。据此，干老断其“良以心火难消耳”，采用了泻离填坎手法。这时候处方的特点是用生地补肾阴，茅根、竹叶、灯心泻心火;重用芦根助以养 “病减百分之五阴;蚤休、银花、桔梗、甘草作为里咽喉的佐使药。运用此法 3 周后，三诊， ，5十” 周后接近痊愈。这两次干老的处方，只在原方的基础上稍加增损，泻离填坎的思路未变。其中可以看出，咽喉有痰用天竺黄、咽喉干燥难除用乌梅、咽喉不充血用山药、茯苓等用药特色。 五、以柔克刚 774 顾某，女，59。初诊:1996年06月18日。 咽部干燥十年之久，舌麻，有烧灼感;大便较稀。检查:咽部轻度充血。两口角糜烂。舌质淡胖嫩，苔薄滑润，脉细。 辨证论治:脉证合参，脾气不足，心火偏旺。方取参苓白术散。处方:党参10g，白术6g，茯苓10g，白扁豆10g，山药10g，竹叶10g，灯芯3扎，当归10g，乌梅10g，甘草3g。 二诊:1996年7月9日。舌麻明显减轻，烧灼感消失，咽干亦润。检查:咽充血消失，而口角仍有糜烂。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:邪去思补，再取参苓白术散。处方:太子参10g，白术6g，茯苓6g，山药10g，白扁豆10g，百合10g，
当归10g，赤芍10g，竹叶10g，桔梗6g。 三诊:1996年7月16日。药后舌痛反而加重;口腔黏膜破碎;发热(39?);头昏、食欲不振，咳嗽。检查:咽峡及舌边轻度充血。舌苔薄白，脉浮紧。 辨证论治:夙恙徘徊，新邪又袭，当然舌痛加重而口腔破碎。急标缓本，先祛新感。处方:桑叶6g，菊花10g，银花10g，连翘10g，蝉衣3g，鸡苏散15g，灯芯3扎，竹叶10g，茅根10g，藿香10g。 四诊:1996年07月23日。痛与麻仍未减轻，伴以辣感。口干。检查:两口角糜烂。咽、舌不充血，舌苔薄白，脉平。 辨证论治:主诉一无改善，不能不药取峻猛。处方:黄连3g，黄芩3g，生石膏(先煎)30g，知母10g，木通3g，甘草梢4g，生地10g，党参10g，茅根10g，芦根30g。 五诊:1996年07月30日。舌体干而麻，仍无改善。咽头也干，但不思饮。两口角破碎无愈意。检查:咽部轻度充血。两口角糜烂。舌苔薄白，脉平。 辨证论治:数度更方，恨鲜一效。王清任认为瘀留心苗，舌体作痛。唐容川论点，瘀则作干。者番裁方，易辙于化瘀。处方:桃仁10g，泽兰6g，归尾10g，赤芍6g，蒲黄6g，竹叶10g，灯心3扎，茅根10g，桔梗6g，延胡6g。 六诊:1996年08月13日。化瘀方药，累进两周。痛得轻，辣亦微，麻仍然，干渐润。服七剂有效，再服七剂则效果不著。检查:咽峡充血。口角左已正常，但尚有残余。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:从瘀入手，初获成果，当然效方不更。咽峡充血，不能不酌加清火。处方:桃仁10g，蒲黄6g，泽兰6g，归尾10g，赤芍6g，银花10g，连翘6g，黄芩3g，灯芯3扎，茅根10g。 七诊:1996年09月03日。服药一周，病情得缓;辍药一周，病势反扑。舌体麻木而痛， 775干燥。鼻腔冒火，环唇燥烈，口角糜烂。检查:咽峡充血(红艳型)。口角两侧糜烂。舌苔薄白，脉平偏细。 辨证论治:屡用攻责之剂，有效而难以根除。而且控制一松驰，反扑之势更猛。今取柔肝一法，冀求以柔克刚。处方:生地10g，熟地10g，竹叶10g，灯心3扎，女贞子10g，墨旱莲10g，覆盆子10g，桑椹子10g，当归10g，丹皮6g。 八诊:1996年09月17日。咽疼连及舌根，伴以麻木，经过治疗，连片的疼痛与烧灼感已有较明显的减轻。检查:咽部充血基本缓解。舌苔薄白，脉细。 辨证论治:经治以来，取用化瘀者十之三四，清火养阴十之六七。今日裁方，宗章次公之用虫药。原方去当归、丹皮，加九香虫10g、地鳖虫10g。 按:这是一个历时三月治疗慢性咽炎的病案，其间伴发舌炎及口疮。患者脾胃之气不足，心肝之火偏旺。脾气不足则寒，心火偏旺则热，寒热矛盾集中出现。在治疗过程中，患者还一度新感外邪。本病例的诊疗过程，就是辨别寒热虚实主次的过程。 初诊抓住患者咽部充血轻、大便稀、舌质淡三个要素，辨证为脾气虚弱，治以补气为主，初获疗效;在选择补气药物时，干老认为人参最强、党参次之、太子参再次之。但是太子参作用比党参柔和，在咽喉干燥的病例，谨防用药温燥太过，干老常选用太子参。二诊乘胜再投参苓白术散，就考虑了这个“柔”字:由于去除了竹叶、灯芯，全方可能偏于温燥，因此不用党参，改用太子参。 三诊，患者感冒新邪，发热、舌炎加重;时令三伏暑天，采用清热祛暑法，方向固正确，药力尚不够。于是，四诊“不能不药取峻猛”，暂别“柔”法，改用黄连苦寒清热。虽然患者服药七天未诉有效，但苦寒清热剂功不可没。从这一处方可以看出，干老用药也是“应柔则柔、该刚则刚”，一切随证而变。 五诊，患者“不思饮”，可知邪热已除，但舌麻、咽干主证未愈。凡遇慢性咽炎病程较长、常法无效，干老往往会考虑“久病留瘀”，选用活血化瘀法。在此，辨证依据有二:一是“瘀留心苗”，舌麻舌痛;二是津血同源，瘀则咽干。六诊，原法以巩固疗效，患者诸症减轻。但停药之后，仍有反复。 刚与柔是相对的。桃红四
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