冯世纶教授
经方泰斗
北京中医药大学教授
治疗口舌糜烂的经验
上热下寒为病本
苦辛开降除其根
一般老百姓都会把口舌生疮,口腔糜烂都称为上火,而一些医书也多认为是上热或者湿热。
如《素问·气厥论》:“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜”
《医宗金鉴·杂病心法要诀·口舌证》指出:“口舌生疮糜烂,名曰口糜,乃心脾二经蒸热深也”。
《医方考·口病方论》:“口糜本于湿热”。
临床确实有为上热者,以法治之当然有效,但有不少患者为上热下寒,如囿于上热,必医有不周,使不少人含冤受苦。
胡老在讲解甘草泻心汤方证时,讲述了他1952年治验病例。
例1患者为36岁五个孩子的母亲,家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈,多处投医无效。
视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。
近口舌糜烂痛剧,难以进食,甚至饮水都难。
患者见人就哭,缘因饮食不足,奶水已无,难以哺乳双胞胎,孩子将饿死。
时感头晕,心下痞满,腹胀,便溏,咽干不思饮,舌红绛,口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常黏膜。脉沉细。
胡老与甘草泻心汤加生石膏、生阿胶
炙甘草五钱,半夏四钱,党参三钱,
黄芩三钱,干姜二钱,黄连二钱,
大枣三枚,生石膏一两半,
生阿胶三钱。
结果上药服一剂即能进食,舌痛减,服三剂痊愈。
胡老讲道本患者来诊时已处危急关头,如投药再错,胃气大败,则危及三条人命,若投药正确,则使患者出现生机,因此辨证用药必十分小心。
分析患者症状特点:
上火是明显的,但为什么不用三黄泻心汤,而用甘草泻心汤?
一是:前医已数用苦寒不效;
二是:有头晕、心下痞满等症,为饮留邪聚,已示胃气不振,故是上热下寒之证,且示中气显虚而急迫者,恰为甘草泻心汤方证。
方中以半夏、干姜驱饮和胃,
以党参、大枣补中健胃除痞满,
用黄芩、黄连清上热,
并用大量甘草缓急安中,
因其标热也重,故加入生石膏以清热,因其阴伤而虚,故加入阿胶养阴生津。
因方药对证,故见效也迅速。
胡老常用甘草泻心汤加减治疗口糜、口腔溃疡,跟其实习和进修者也多仿用。
但一位实习生开了甘草泻心汤,胡老却改为三物黄芩汤。
例2
王某,女,32岁,病案号29654.
初诊日期1965年4月2日原有脾肿大,血小板减少,常鼻衄和口糜。
3月11日曾患口糜,服半夏泻心汤加生石膏、生地黄三剂而愈。
本次发作已一周。舌及下唇溃烂,痛甚,口苦咽干,心烦思饮,鼻衄,苔白,舌红,脉弦细数。
胡老改方:
生地黄八钱,苦参三钱,黄芩三钱,炙甘草二钱,茜草二钱。
二诊:4月9日上药服三剂,口糜愈,鼻衄已。
按:
开完处方,学生曾问胡老:“本患者为什么不用甘草泻心汤加减?”
胡老只是说:“本例不是上热下寒的甘草泻心汤方证,而是里热、上热明显的三物黄芩汤方证,看一下方解便自
明”。
学生借此复习了三物黄芩汤方证。
该方记载于《金匮要略·妇人产后病》附方:《千金》三物黄芩汤:
治妇人草褥自发露得风,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者,与三物黄芩汤。
胡老在注解此条时写道:“产后中风,由于失治使病久不解,因致烦热。若兼见头痛者,与小柴胡汤即解。如头不痛但烦热者,已成劳热,宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证,宜注意。”
读至此则豁然明了,该患者有鼻衄、心烦等,已说明里热明显,同时也说明津液伤明显,因此不但要清热,而且要生津。
故治疗时以黄芩、苦参苦寒清热的同时,重用生地黄、茜草凉血清热,生津增液,药后热除津生,故使衄止、口糜已。
古人善医狐惑病
依证治愈白塞氏
在讲甘草泻心汤方证时,胡老讲了一个有趣的故事:
1970年夏他刚从河南归来,
吕尚清院长告诉他,有一位某部女军人曾几次来找看病,
说数年前曾患白塞氏综合征,经胡老治愈,
但住意大利后病又复发,因特回国找胡老诊治。
对于西医病名本无所知,乍听之,不禁愕然。
不久患者果然前来,但事隔多编胡老己记不清楚,
经过一番问答,乃知数年前,该患者因口糜合并前阴蚀疮来门诊,服中药治愈。
近复发,在意大利确诊为白塞氏综合征,
主症仍是口腔及前阴俱有蚀疮,
与服甘草泻心汤加生石膏,
另与苦参汤嘱其熏洗下阴,不久均治。
以上是胡老口述的治验例,可惜原病历未能査到,其具体证治不详,但具体用药却记得清楚,今列于此:
炙甘草五钱,半夏四钱,党参三钱,
黄芩三线,黄连二钱,大枣四枚,
干姜二钱,生石膏一两半。
苦参汤即用苦参二两,煎汤坐浴。
按:
白塞氏综合征是1937年才出现的病名,中医没有专门的证治经验,
但有关狐惑病的证治早在汉代的医籍详有记载。
如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第10条:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐……甘草泻心汤主之”。
白塞氏综合征的中心证候是口、眼、前后二阴溃疡及皮肤、黏膜损害,其中口糜见于所有患者,其次以前阴溃疡为多见。
因此,胡老依据治疗白糜、狐惑病而治愈了该病。
应当说明的是,本例只是口腔、前阴溃疡,适于甘草泻心汤加生石膏治疗,
而白塞氏综合征尚有眼、皮肤、血管、消化道等病变者,应依据证候特点用药,不能仅用甘草泻心汤,宜注意。
治疗胃、十二指肠溃疡的经验
外寒里虚胃皖痛
易攻为补常建中
西医诊断胃、十二指肠溃疡,
因有X线、内窥镜等检查确诊,易形成统一认识,
但中医辨证治疗,因临床经验不同、学术观点不同等原因,往往出现分歧。
例如:
六十年代曾有一位西学中者,以总结老中医经验在杂志发表论文,说什么溃疡病多数是虚寒,治疗应用黄芪建中汤,论文一出即受到众人质疑。
说明多数中医重视辨证论治,并有较高的理论水平。
但从杂志、书籍看,不少人往往忽略外邪与溃疡病的关系。
胡老在临床研究中注意到这一问题。
例1
王某,男,46岁,病案号181985.
初诊日期1965年11月30日10年多来胃脘疼痛,近来加重,在当地中西医治疗无效。
中药多是温中理气、活血祛淤之品。
西药治疗无效,动员其做手术,因惧怕拒绝手术而来京治疗。
近症:胃脘刺痛,饥饿时明显,背脊发热,午后手心发热,有时烧心,心悸,头晕,身冷畏寒,汗出恶风,口中和,不思饮,大便微溏,苔白舌尖红,脉细弦。
X线钡剂造影检查十二指肠球部溃疡,溃疡面积0.4 × 0.4cm²。
胡老与小建中汤处方:
桂枝三钱,白芍六钱,生姜三钱
大枣四枚,炙甘草二钱
饴糖一两半(分冲)
二诊:1965年12月3日
疼减,手心发热亦减,但仍胃脘刺痛,背脊发热,大便日行一次。
上方加炒五灵脂二钱
元胡粉五分(分冲)。
三诊:1965年12月9日
胃脘痛己不明显,唯食后心下痞,四肢发凉,夜寐不安。将返东北原籍。
改方:茯苓饮
茯苓五钱,党参三钱,枳壳三钱
苍术三钱,生姜三钱,陈皮一两
半夏四钱
带方回家调理。
按:
胡老在患者走后讲道:“当表邪存在时,治疗不解表,专温补或理气血,造成外邪久不去,且引邪入内,故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表,则胃脘痛很快缓解”。
本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症,即有邪在表,并现表虚证,因为小建中汤的适应证,故服药三剂即效,服九剂症状基本消除。
小建中汤乃是桂枝加芍药再加饴糖而成,
桂枝加芍药汤原治太阳阳明合病的腹满痛,
今加大量甘温补虚缓急的饴糖,
虽仍治胃腹痛,但已易攻为补,治疗太阳太阴合病的时腹自痛,故名之为建中。
谓之小者,以其来自于桂枝汤,仍兼解外,与专于温补的大建中汤则比较为小也。
乍看是虚实是实
本是热血怎温中
一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识,
因此临床往往不仔细辨证,动辄就与温中补气之药,不见疗效则加大药量,患者难以忍受,不得不换他医诊治。
胡老的医案中就有不少这样的病例。
例2
张某,男,40岁,病案号178517
初诊日期:1965年10月28日
1962年即确诊为十一指肠球部溃疡,去年又查出有慢性肝炎,经常疲劳乏力力,纳差,右胁痛,胃脘痛,时有头晕、吐酸烧心,怕冷。
前医辨证为脾胃虚寒,投与黄芪建中汤加味,服六剂,头晕加重。
每早起右胁痛,胃脘痛更明显,咽干思饮,大便干,苔白腻浮黄,舌尖有淤点,脉沉细。
胡老认为是少阳阳明合病挟淤的胃脘及胁痛
为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,用药:
柴胡四钱,枳实三钱,黄芩三钱
半夏三钱,赤芍三钱,桂枝三钱
桃仁三钱,生姜三钱,大枣三枚
大黄二钱。
结果:
上药隔日一剂,服第二剂后胃脘痛己,服九剂后胁痛己,纳增,
大便如常。
按:
本例因有乏力、怕冷、纳差等,很易看作虚寒。
但如能仔细辨证,则不难发现,患者有头晕、胁痛、咽干思饮等,其证当属少阳阳明合病。
又有头晕、吐酸、烧心、大便干等,
为气上逆,胃气不降。此时应以降为法,用黄芪升提中气,必然加重气逆,因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。
本例还有两个特点:
即一是右胁痛,
一是舌尖有淤点,为有淤血的特征。
因此,本例证属少阳阳明合病并挟血,故用大柴胡汤和解少阳阳明,并以桂枝茯苓丸祛除淤血。
其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃。
全方标本兼顾,且方药对证,故见效迅速。
回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等,可知并非因虚寒,而是血,气滞不疏所致,辨证时当有所借鉴。
虚寒见证确实多
温补方药却不同
”以上所述皆提到误用温补,是在强调注意解表(例1)和祛逐实(例2)。
不是说溃疡病不用温补,相反因溃疡病虚寒证确实多见,用温补的方法也就很多。
但胡老根据患者具体症状的不同,辨出不同的方证,而用不同的方药。
常用的方药有大建中汤、旋覆代赭汤、黄土汤、吴茱萸汤等。
今择其治验病例列述于下:
例3
甄某,男,45岁,病案号61442.
初诊日期1965年12月9日
1963年曾患胃脘痛,经X线钡剂检查确诊为胃溃疡,经治疗一度缓解。
近一月来又常胃脘痛,饭前明显,口干不思饮,时感头晕、乏力,大便溏黑,潜血强阳性,苔白,脉沉弦细。
黄土汤:
伏龙肝三两,炮姜三钱,川附子三钱
党参三钱,炒白术三钱,生地炭八钱
当归三钱,川芎二钱,白芍四钱
艾叶三钱,生阿胶三钱,炙甘草二钱
黄芩三钱
结果上药服三剂胃脘痛己,六剂潜血转阴性。
例4
白某,男,32岁,病案号184285.
初诊日期1965年12月21日
胃脘痛反复发作已一年,近一月来加重,食前食后皆痛,常噫气,呕吐,心下痞,烧心,时脘腹胀满,苔白,脉弦细。
X线钡剂检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。
与旋覆代赭汤合茯苓饮加乌贝散:
旋覆花三钱,党参三钱,生姜五钱
代赭石三钱,炙甘草二钱,半夏五钱
大枣四枚,茯苓四钱,白术三钱
陈皮三钱,枳壳三钱,乌贼骨三钱
川贝二钱
结果:
上药服三剂胃脘痛减,噫气、呕吐减。服六剂胃脘痛已,他症已不明显。
例5
李某,男,33岁,病案号478529.
初诊:日期1965年3月16日
于1963年发现十二指肠球部溃疡,
近来常胃脘痛,饥饿时明显,泛酸,
欲呕,吐白沫,时头痛,腹胀,
苔白根腻,脉弦。
与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮:
吴茱萸二钱,党参三钱,生姜三钱
半夏四钱,厚朴三钱,茯苓四钱
苏子三钱,大枣四枚,陈皮四钱
二诊:3月25日
上药四剂,胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已,泛酸减。唯胃脘尚胀。
上方去苏子,加木香三钱
砂仁二钱,增吴茱萸为三钱
三诊:4月1日药后诸症均已。
按:
以上是胡老常用的温中祛寒方药。
除此之外,尚亦常用理中汤、
附子理中汤、大建中汤等,这里不再
一一列举。
胡老还常用一些单方、验方。
如在缺医少药的农村用热豆油或花生油治疗溃疡病急性胃脘痛等,但非常强调辨证、辨方证。
同是温中祛寒,例3因有远血又有口干、头晕、乏力等寒热交错证,故用附子、白术、甘草温中祛寒,且用伏龙肝温中收敛止血,伍以生地炭、阿胶协力止血,佐以黄芩苦寒清上热。
例4则以中寒停饮、胃气上逆明显,故用旋覆代赭汤合茯苓饮,又因烧心明显,故加乌贝散。
而例5虽也是中寒停饮,但表现为饮邪
上犯明显,且腹张满明显,故用吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮。
即温中祛寒治疗溃疡病、胃脘痛是治疗大法,在确定具体方药时,还要细辨具体方证。
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