2🈷️伤寒

第199条 阳明病，无汗，小便不利，而心中懊憹者，身必发黄。“阳明病，无汗”，便知是阳明中寒（这个在上面已经讲过了）。 阳明中寒，中虚不运。阳明无力降下，太阴即陷下不升而为湿邪所困。 湿困中焦，肝木被湿气郁滞不得疏泄，水道即不通畅，故“小便不利。” 湿气郁滞肝木，郁久即会化热，湿热丛生。湿热之气上冲胸膈，故“心中懊憹。” 因“无汗”及“小便不利”，湿热之气无从外出，郁滞于内，溢于肌肤，故为“发黄。” 

第200条 阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”本条是紧紧承接199条来的。 199条说“阳明病，无汗...”。本条的“阳明病，被火”中的“被火”，就是针对199条的“无汗”来的。 “被火”的意思就是要用火法取汗。就是因为199条的“无汗”，而后用“被火”之法后，才有“额上微汗出。” 有强发汗之意。 其机理就是通过外来的“火热”，增强了已经微弱的阳明经经气之热。 但外来阳火之气，总归不能使阳明经经气达到热盛状态，故“微汗出。” 阳明经无汗出，本是中焦虚弱，阳明不交太阴，足太阴脾土为湿所困，湿气又郁滞木气，木不疏泄水道，故“小便不利。” 湿郁木气，郁久化热，湿热遂生。无汗出又小便不利，湿热郁于内不得外泄，溢于肌肤，故“必发黄。” 

第201条 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗。” 本条还是承接着上面的“阳明中寒”的条文来的。 为什么这样说呢？ 若不是阳明中寒，那就必是阳明中风。 如果是阳明中风，那就是阳明经热盛，是必有汗出的。 本条的阳明病，又有“脉浮而紧”。“脉浮而紧”，即是还有太阳伤寒的寒邪束表。虽然是阳明中寒，但是阳明经经气上逆不降的情况还是存在的。在阳明经经气上逆不降的情况下，又有表气不解，阳明经经气郁而化热情况就比较加强了，这个里热有表气的束缚不得通达于外。尽管如此，阳明经经气之热度还是没有阳明中风的情况那么严重，所以就没有汗出的情况。只有到每天的申酉时（下午3_9点时间段），阳明燥金之气旺的时候其热才有外发之势，但也仅仅是“潮热”，也没有汗出。 每到一天的下午3-9时，阳明经经气借助申酉时阳明燥金之气旺盛时才会跃跃外发“潮热”，就是“发作有时”了。 “但脉浮者”，是指脉象浮越于上。什么情况下脉象浮越于上？ 阴不涵阳时。 阳明病日久，必阴液亏虚。 所谓“盗汗”，即是指在睡眠时有汗出。人在不睡眠时，阳气本是在外。本应有汗出，但阳明经经气减弱，故没有汗出。 人在睡眠时，阳气本是要入于里（阴）的，无奈阴液不足，阳气无所依附，必游荡于外，故有“盗汗。” 

    立春，凡事必先“立”而后生。包括天地宇宙，包括天地间万物万事。凡事、物非“立”不成。 天地间，阳为大主，无阳则天地不立。 阳，即高高在上之太阳。位于“天”之上。 “二”，上为天下为地。“丷”，即是孔子的左手上指天、右手指地，为天地之气的左升右降。 整体的意思就是:天地间，只有在太阳的主宰、运行下，才有了阴与阳有规律的相对运动，才有了丰富多彩的自然界。大自然就“立”了起来。 万物万事也就“立”了起来。 立春，即是“春”开始“立”起来了。 “立春”又是怎么回事？ “春”刚立，阳（日）尚在最低处，类似“初九”。 “初九”，是“潜龙在渊，”，有“潜龙勿用”之说。 “阳”刚刚萌动，势力太弱，要好生养护，以期壮大。 “立春”时节，人体同样是初阳萌动的。人体要养护这初生之阳，就不能在立春时节，过于妄动。要做到“夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，赏而勿罚，...” 所谓的“一年之计在于春”，是指在“立春”日，更要静而勿动，赏而勿罚，生而勿杀等等。 这样才能养护好初生之阳，初生之阳才能正常壮大起来。 

第202条 :“阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄” 此条还是承接着上条阳明中寒的说辞来的。 阳明中寒，阳明经经气无力降下。阳明不降，肺气也不得降下，少阳胆经相火不降。 况，肺金之气不得降下，不能克制少阳木火之气，少阳相火之气越发上越，相火上逆灼伤津液，故有“口燥。” “口燥”，故欲“漱口水。” 阳明中寒，中虚不运，故饮水“不欲咽下。” 阳明中寒，阳明经经气并不是热盛，无力蒸腾津液为汗外出（无汗出），上逆之少阳相火不得由汗出而泻，致反侮肺金（木火刑金），肺经热盛因不得肃降而从其窍（鼻）随血而出。 故“此衄。”本条还应该有上一条的“脉浮而紧”的病机。

留个题目:为什么说桂枝汤为诸方之首？

经曰“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治筋骨，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。” 六淫之气，首犯皮毛而入，然后由表及里，由腑及脏。 这就是说，“皮毛”是机体的第一道防线。 第一道防线如果能够抵御六淫之气的侵袭，就不会用到伤寒论中的各桂枝变方，就不会用到各麻黄变方，就不会用到各承气类，就不会用到各柴胡类，更不会用到各附子类等等。 桂枝汤之所以为群方之首，就是他能够调和营卫，使营卫之气同时得以加强，并同时得以平衡。由此，皮毛肌腠密固，不能轻易为六淫邪气所伤，怎么会用到各麻、桂变方、各柴胡方、各承气、各陷胸、各附子方等等方呢？ 故桂枝汤有“群方之首”的美名。

第203条 :阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今小便数少，以津液当还胃中，故知不久必大便也。” 这一条，看起来比较繁琐，其实也是比较简单，阳明病，一般认为是阳明经热盛，胃气上逆不降，相火不降反外泄，故有“汗出”，这就是条纹里说的“本自汗出。” 医没有辩明是阳明经经气热盛之“汗出”，反认为是太阳中风之“自汗出”，误用桂枝汤更发汗。这便是“医更重发汗”的缘由。 “病已差”，是说因为“更发汗”，通过汗出，把阳明经经气之热盛，发泄出来一些，阳明病相对地减轻了些症状。 但并不是真正的好了，并且汗过后阳明经经气热盛之证旋即恢复，故有“尚微烦不了了者。” “此大便必硬故也”，与下文的“以亡津液，胃中干燥”，为倒装句。是说，因为“本自汗出”，又“更重发汗”，汗出太过，伤及津液，致胃家津液耗伤干燥，故“必大便硬。” 问小便的情况，是从日行小便的次数来判断大便的情况。 如果是本来日小便次数是三四次，今反而只有二次了，就知道大便硬的情况不久就会改变，不久就不会硬了。 此即“今小便数少，以津液当还胃中” 。为什么说“小便数少，津液当还胃中”？ 小便数多，为肾气虚寒，不能蒸腾水气。同时，肾气虚寒，脾土无以温化，不能运化水湿，脾不能为胃行其阴液，故有“小便数多”而“胃中干燥。” “今小便数少”必是肾气复常，肾气能够蒸腾水气，能够温煦脾土，水气被蒸腾气化，必“小便数少”。脾土被温煦，脾土必为胃行其津液，胃中不燥，故“不久必大便。” 

第204条  :伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。” 本条的句首是“伤寒”，并不和阳明篇中其他条文句首的“阳明病”一样。这是要说明本条并不是阳明病，但却出现了“阳明病”的证。即“虽有阳明证”之谓。 本条的“伤寒”二字，是要与“阳明病”做区别的。为何“呕多”？ 胃气上逆是“呕”的病机。但本条句首的“伤寒”，已经说明了本条不是阳明病，也就是说，本条胃气上逆的“呕多”，并不是阳明病形成的。 那是什么情况形成了胃气上逆的“呕多”呢？ 少阳相火之气上逆不降，横克胃土，是胃气上逆不降“呕多”的不二原因。 为什么这样说？或曰:中气虚弱也可能致“呕多”呀？ 为什么说少阳相火之气上逆不降是此胃气上逆不降的“呕多呢？” 这就要看“虽有阳明证”这句话了。阳明证何为？ 汗出、口渴、不大便等都与阳明证类似。 “虽有阳明证”，即是说“虽然有汗出、口渴、不大便等。” 这个“口渴、汗出、不大便等”阳明病证，正是因少阳相火之气上逆不降，相火外泄，横克胃土，所以才出现了“呕多，汗出、口渴、不大便”等证。若不是少阳相火之气上逆不降引起，是不会出现“口渴、汗出、不大便的”，仅仅是“呕恶”罢了。 哪有为什么“不可攻之”？ 说白了，这个“阳明证”，并不是阳明腑实证。 相反，因为少阳相火不降，胃土无以温煦，可能会形成胃气虚寒的病机，妄用苦寒攻下，岂不更伤胃气？ 

第205条 阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。” 其实，最近讲的几条都是“阳明中寒”证。 阳明中寒，也即阳明胃腑病寒。阳明胃腑病寒，则中气虚寒，且不惟阳明胃腑病寒，太阴脾土同样病寒。 中焦虚寒，则湿不得运化，寒湿即凝滞于中焦（心下），寒湿凝滞气机不通，故而有“心下硬痛。” 中焦虚寒，自然不可攻之。若攻之，中焦即会更加虚寒，更加无力运化水湿，就会出现清气下陷而为“利下不止。” “若利下不止”，就会使中气衰亡的局面，故而“利下不止者死。” 若“利止”，为中阳恢复，中阳回复，故“愈。” 

第206条 “阳明病，面合赤色，不了攻之。必发热，色黄，小便不利。” 理解本条，还是要承接上条来理解的。 承接什么？承接那个“阳明中寒。” 本条的阳明病，还是“阳明中寒”的病机。 阳明中寒，中焦之气也即虚寒，中枢运转无力，在上之阳火即不能被下归收藏。阳热浮于上，不能被阳明降下，郁于上“面”（阳明经在面的穴位最多），故有“面合赤色”（即面全赤）。 阳热不降，中土便无阳热温煦，更致中焦虚寒。中焦更致虚寒，故“不可攻之”，因攻之又更虚寒，恐中气绝也。 “必发热”，是说“若攻之，必发热。” 若攻之，致中气更虚更寒，运转甚微，阳热更浮于外，故“必发热。” 中气更虚更寒，脾土清气更不升而陷，即为湿气所困。湿气郁滞中焦，肝木即被郁滞不疏水道，故“小便不利”。 湿气郁滞中焦，无汗又小便不利，郁久化热，溢于肌肤，故“发黄。” 

207条 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。” 这一条，看似简单。难在怎样理解“不吐不下。” 这一条还是要承接上面几条“阳明中寒”的病机来。 这样的话，就可以这样理解本条了。 阳明病中寒，中焦虚寒运转无力，仅仅是在上之阳热不能被降下，没有形成腑实证，故不用用“吐”或“下”法。即是条文里的“不吐不下。” 因为没有“实”邪，所以可以“不吐不下”。 至于“心烦者”，就自然好理解了。首先，中焦虚寒，运转无力，在上之阳热之气郁于阳明经致热盛之经气不降，也即胃气不降。 胃气不降，心火无以下达，郁于心中，故“心烦。” 胃气不降，热盛之胃气上冲，扰乱心神，也可导致“心烦。” 究之原因，唯中焦虚寒，胃经经气热盛不降。 故用调胃承气汤。 大黄用清酒洗，走上焦，发散其性，唯留其味，而专于通降。炙甘草，因中焦虚寒故。芒硝通降泻热。全方立足中焦之虚，专于通降在上之阳热。 没用厚朴枳实，更印证腑无实邪。 这样，在上之阳明经热盛之气得以降下，使胃气恢复正常的通降功能，此即为“调胃承气”的意义。 

第208条“阳明病，脉实，虽有汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗而出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。” 纵观全条，可以看出此“阳明病”，是有胃家热实的病机的。 胃家热实，里热蒸腾津液外泄，故有“汗出”。胃家热实已是里证，故“不恶寒。” 胃家热实，中土之气雍滞不运，诸经气亦随之雍滞不畅，故有“身重。” 胃家热实，胃气不降，肺气亦即不能敛降，失其宣肃之功，故有“短气、喘。” 胃家热实，胃气不降，胃肠雍滞，腑气不通，故有“腹满。” 更有“潮热者”，说明胃家热实更重，出现了“胃家实”的情况了。“潮热”正是“胃家实”又在“申酉时”胃气旺时，雍滞于“胃家”的“热实”之物，不能及时排出，致里热更盛，蒸腾于机体而令身热的现象。 此种情况，基本没有了“表证”（纯属里证），又出现了“胃家实”的情况，是可以“攻里”的。 “手足濈然而汗出者”，是因为中土燥热已极故，迫津外出故也。（手足之气是来源于中土的） 燥热已极，必大伤津液，大便因硬。故用“大承气汤”急下存阴。 “若汗多，微发热恶寒者”，说明是既有表证，又有里热的情况。 有恶寒，必有表证。“其热不潮”，必是里热不是很重，并且没有造成“胃家实。” 既有表证，又没有“胃家实”，故有“未可与承气汤”（指大承气汤），“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”，是说“在既有表证又没有胃家实的情况下，虽有腹满不通者，只能用小承气汤，清清胃热，通通滞气，使胃气变得平和一些即可。” 在胃家没有大实的情况下，不能用大承气汤大下之，以免伤及中气。

第209条 “阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与之则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。” 阳明腑实证出现潮热、大便硬或微硬，是其必然。大承气汤为阳明腑实证而设，是急下存阴的方法，也是必然。 大便不硬，很明显是说还没有形成阳明腑实证，那就没有必要用急下存阴的方法了，自然也是必然的。 “若六七日不大便，恐有燥屎”是说:阳明病继续往下传经至六七日后，已经是手阳明燥金之气主令了，是应该有“燥屎”的。但为了慎重，又提出了鉴别有无“燥屎”的一个方法，就是:少与小承气汤试之。 如果服用了小承气汤后，出现肠鸣排气的现象时，就说明有燥屎，有燥屎才可以“攻之”的。 若“不转矢气”，即没有出现肠鸣排气的情况，并且大便出现开头硬后溏薄的情况，就不是胃家热实造成的“六七日不大便”，而是由于脾土虚弱不能运化无力排泄造成的。这种由中土虚弱造成的“六七日不大便”，假若再误用“大承气汤”攻之，就会更伤中土之气，出现“胀满不能食”的情况了。 可见医圣在临床中，辩证是非常细致的，也是示后人以方法。 “欲饮水者，与之则哕，其后发热者，必大便复硬而少也”，是说:阳明腑实证，用大小承气在“燥屎”得下后，阳明热盛又起（因津液尚未及时恢复，阴不制阳故），故欲饮水。 阳明热盛又起，胃气遂致上逆不降，饮热水则以热犯热，故出现“哕。” 阳明热盛又起，里热蒸腾于外，故有“其后发热。” 阳明热盛又起，津液恢复不及又被耗伤，肠道津枯，故虽燥屎已去，旋即又致“燥屎”出现，故有“必大便复硬而少” 此时虽“必大便复硬”，但还是要“以小承气汤和之”，若“不转矢气者”，还是“慎不可攻也。” 谨慎而又谨慎。

第210条 “夫实则澹语，虚则郑声。郑声者，重语也” 这里的“实”即是指阳明腑实证。阳明腑实，胃气燥热结实，胃气不能通降，心火也即不能通降于下，扰乱心神，是故“澹语。” “虚则郑声”的虚，即是与前面说的“实”相对。 既然“实”为阳明燥热实结，“虚”定为阳明虚寒。 阳明虚寒，虽说可以由外寒侵袭所为，但必定是心火不及在先。否则，阳明不会被外寒侵袭的。正所谓“正气内存，邪不可干。” 阳明虚寒，其根本是心火不及，致胃气无以所养故。 心火不及，心神暗淡，神思混沌不清。 郑声者，重（chong）语则。 心阳不及，正所谓“主不明”，是故言语重复无序也。 本条是想从声音言语来判断阳明是热实还是虚寒的。

210条的下半句 “直视、澹语、喘满者死，下利者也死。” 这句话里，出现了“直视”，这就说明与肝经的关系是必然的了。 从这个角度，结合上半句的“夫实则澹语”分析，应该是阳明病热盛腑结日久，不但是津液亏耗严重，而且是阳明经经气长时间不能够降下入肾，从而使肾中之精气日益衰竭。肾中之精气衰竭，肝木升发疏泄即失其根本，遂化生“风”起，风动筋收，目系挛紧，故有“直视。” 所谓“澹语”之因已于上半句讲明了。在此又讲“澹语”，属强调阳明腑实热结重的程度。 阳明热盛腑实越重，胃气越不能降下，太阴脾土即越不能升清。这样里出现了中焦脾胃严重失调的局面，也即中气大亏。 中气大亏，即不能化生肺金之气，肺金失养，是故“喘。”太阴脾土不能升清化湿，脾气郁滞不运，是故“腹满。” 太阴脾土不能升清，清气下陷，是故“下利。” 中焦脾胃中枢失和，上下不能相交反而相互背离，四维即不能正常运转。中焦失和越重，喘满越重、下利越重。是故“喘满者死，下利者死。” 此处所说的“死”，是指病已很重，治疗起来非常困难的意思。 

第211条 “发汗多，若重发汗者，亡其阳，澹语脉短者死。脉自和者不死。” 这一条的前面省略了“阳明病。” 阳明病热盛腑实，胃气上逆不降，在上之阳火之气不得降下，少阳相火外泄，故有“发汗多。” 在阳明病发汗多的基础上，“若重发汗”，在上之阳气随汗外越而溃散，故有“亡其阳”之虞。 况“重发汗”更致胃燥，更致心火不得降下，心神被扰，故有“澹语。” “亡其阳”则阳弱，阳弱则脉无力鼓动而现“脉短”。 “脉短者”即首位缩短，也即寸尺均无，仅现关脉。 寸脉主心肺，尺脉主肾气。在上之心肺之阳随汗而脱，故“寸脉无”，在下之肾因不得胃气下归之阳，而肾精虚无，故“尺脉无。” 同时，因重发汗致津液大亏，共致阴阳大虚。故曰“死。” “其脉自和”是说，脉气得阴阳之气润养，是阴阳恢复之象，故曰“不死。” 

第212条 只讲第一句 “伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼壮。” 病伤寒，用吐法、下法后，造成津液耗伤，胃阴大亏，致胃燥热起，形成阳明腑实证，故有大便“不解。” “不大便五六日”正好是手阳明大肠燥金之气主令，即阳明燥结更甚。里有实结，既有“日晡潮热”出现。 阳明燥金主令的时间段，胃之阳热上逆不降，少阳相火随之外泄，故“不恶寒。” 从“不大便五六日”一直到“十余日”，也即“上至十余日”，是阳明腑实越来越重的一个过程，都会出现“日晡潮热”。至“十余日”时，正好是手少阴君火之气主令。少阴君火由于阳明热盛不得降下，郁于胸中，耗伤心阴，阳神无以藏，扰动不休，故“独语”如说鬼话。也即“如见鬼壮。”