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直背综合征心电图异常 Q 波
吴翠平书馆
>《医学类》
2022.10.14 内蒙古
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直背综合征心电图异常 Q 波
陈相健,王军,马文珠
南京医科大学第一附属医院
中国循环杂志
1 临床资料
患者男性,26 岁,因“体检心电图异常1 个月
余”,于2021 年4 月7 日就诊。
患者1 个月前在当地就业体检时心电图示异
常:V1~V4 导联异常Q 波伴ST 段抬高0.10~0.35 mV。
之后在当地住院查肝肾功能、血电解质、血细胞分
析、弥散性血管内凝血(DIC) 检查、甲状腺功能全
套、血脂、血糖、B 型利钠肽(BNP)、心肌损伤标
志物、输血前检查(输血传播疾病+ 血型血清学)
均未见明显异常,冠状动脉造影检查正常(图1),
超声心动图正常;否认有胸闷、胸痛、气短、心
悸等症状;精神、饮食、睡眠及大小便正常。既
往体健,否认晕厥、黑矇、高血压及糖尿病等病史。
既往通过大学、研究生入学体检,但未做心电图。
否认毒物、化学品接触史,否认烟酒史。否认猝
死家族史。
体格检查:神清,胸部视诊前后径较小。坐位
可见右侧颈静脉明显。心率72 次/min,律齐,肺
动脉瓣区及主动脉瓣区可闻及Ⅰ ~ Ⅱ /6 级收缩期
杂音, 血压114/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
门诊常规12 导联心电图(图2A)提示:Ⅱ、Ⅲ、
aVF 导联ST 段压低> 0.05 mV,V1~V3 导联异常Q
波、ST 段抬高;
胸导联V1~V4 向左侧移位放置心电
图(图2B)提示:V1~V3 导联异常Q 波,ST 段抬高,
T 波高大;吸气末屏气心电图(图3A)提示:窦性心
动过缓, Ⅰ、aVL、V1~V6 导联异常Q 波,V1~V6
导联ST 段抬高;
呼气末屏气心电图(图3B)提示:
Ⅰ、aVL、V1~V4 导联异常Q 波,V1~V5 导联ST 段
抬高,V2~V6 导联T 波高大。
2021 年4 月20 日行
平扫+ 增强心脏磁共振成像(CMR,图4)提示:胸
廓前后径缩短,前后径/ 横径比值约0.21,右心室
轻度受压,T4、T12 椎体连线与T8 椎体前缘距离
约 0.7 cm( 正常值 > 1.2 cm),剑突轻度后突,房室
大小正常,心肌未见明显变薄/ 增厚,心肌运动正
常,瓣膜未见反流或喷射信号,心包无明显积液;
高分辨率纵向弛豫时间定量成像(T1 mapping):左
心室心肌初始T1 值未见明显增高,约1 100 ms;
T2
加权成像(T2WI)及延迟强化:左心室心肌未见明
显高信号;
左心室射血分数(LVEF)58%;
印象为
胸廓前后径缩短,胸椎生理曲度变直,符合直背
综合征影像改变,剑突轻度后突,左心室功能及
心肌组织结构未见异常。
一周后动态心电图提示:
窦性心率, 最慢心率38 次/min, 最快心率126
次/min,平均心率63 次/min,单发室性早搏1 次,
房性早搏224 次,早期复极伴T 波高大。最终确
诊为“直背综合征”。
2 讨论
直背综合征也称扁胸综合征,由Rawlings 在
1960 年首次描述并命名,认为是一种假性心脏疾病
的新病因。
直背综合征是由于上胸椎先天性异常
或后天发育障碍、缺少生理弯曲,导致胸腔前后径
变短、心脏及大血管受压或移位并产生一系列类似
器质性心脏病表现的一组病症。
直背综合征胸椎比
正常人更直,但不僵硬,可正常弯曲和伸展,易发
于体型瘦小的年轻人,实际发病率不清楚。
部分直
背综合征患者有头晕、胸闷、胸痛及心悸等症状,
多数患者无明显症状,在体检中偶然发现。直背综
合征也伴有异常心脏杂音,易与房间隔缺损、肺动
脉狭窄或二尖瓣脱垂杂音相混。
诊断直背综合征的关键是确认胸椎正常后凸的
缺失导致胸廓前后径变短,并且排除骨畸形的其他
原因。漏斗胸也可引起胸廓前后径变短,因此诊断
直背综合征前需先排除漏斗胸[2]。直背综合征的确
切诊断可依赖于影像学,如X 线胸片、CMR 等。
诊断标准:从T8 椎体的中前表面到胸骨后的距离,
男性小于13 cm,女性小于11 cm;从T8 椎体的中
前表面到T4 椎体前上边缘与T12 椎体下缘连线的
垂直线的距离小于1.2 cm ;或者从T8 椎体中前边缘
到胸骨的距离与右横膈膜穹顶水平处左右方向胸腔
长度的比率小于1/3。
正常的胸椎在矢状面向后弯
曲(脊柱后凸Cobb 角)通常为30°~50°,当Cobb
角小于30°可为直背综合征,见图4F。
CMR 被认为是评估心脏形态和功能的准确手
段,在评价心肌损伤、心肌灌注及识别缺血梗死、
瘢痕心肌及心肌纤维化等方面优势独到,但在
我国应用明显不足。
首都医科大学附属北京安贞
医院陈蕾等 回顾性分析了43 例直背综合征患者
CMR 结果,以T8 椎体水平胸腔前后径/ 横径比值
<0.37 为标准筛选扁平胸,根据CMR 有无心脏形态
学改变分为单纯直背综合征组和直背综合征伴心脏
形态异常组。
直背综合征伴心脏形态异常组多平面
电影图像可见右心室及左心房直接受压征象;右心
室受压表现为心前脂肪间隙消失,右心室前游离壁
及部分右心室流出道紧贴胸廓前壁。
分组比较患者
的CMR、心电图及电生理资料,发现除由于胸廓扁
平导致的心脏形态、运动、继发性瓣膜病变等形态
功能方面改变的同时,该征象致心脏受压迫部位与
特发性心律失常的发生存在一定关系,希望引起临
床重视。
直背综合征患者的心电图检查一般正常或者表
现为不完全性右束支传导阻滞征象[2]。有极少数直
背综合征患者因心电图异常伴有心悸、胸闷、胸痛
等症状被误诊为急性心肌梗死、心肌炎的个案报道。
本例患者为年轻男性,既往体健,通过大学、研究
生入学体检,学习生活无影响,此次就业体检示“心
电图异常Q 波”而咨询。
心电图Q 波是QRS 波群的
初始负波, 从机制上说,Q 波指早期心室除极(QRS)
电向量的净方向投影在对应导联轴的负极。虽然显
著的Q 波是心肌梗死的典型征象,但它也可见于很
多非梗死情况。
本例患者胸导联出现Q 波<40 ms,
P-R 间期160 ms 左右,形态光滑无切迹或顿挫,胸
导联电极左移重置后Q 波明显缩小,CMR 符合直背
综合征,余无异常。
经资料收集后会诊:此例患者
体检心电图异常,经系统、完整的心脏检查,据目
前资料,未发现该患者有心脏结构性异常、心肌疾
病及冠状动脉疾病,综合考虑其心电图异常可能与
直背综合征有关,可以胜任日常工作及学习(非强
体力劳动型),定期门诊复查。
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