患者男,21岁,发热、胸痛、咳嗽、无痰数天,既往病史不详。
正位胸片如下▼
你能看出几项异常 X 线表现?诊断是什么?
请先自己思考,然后再看下面的分析
最后在留言区和大家分享一下你的思考
结果分析
正位片:
① 右下肺野见多量或大片状密度均匀、边缘模糊不清的淡薄阴影,其背景内肺纹理清晰可见;
② 右胸腋侧胸壁见带状致密阴影,内缘清楚密度较高,考虑为胸膜肥厚为主(或未除外包裹性积液),肋膈角变钝;
③ 水平裂增厚;
④ 右膈影提高、变平,肋隔角稍变钝,膈面光滑、清楚,膈顶并未外移;提示以胸膜粘连为主,可以除外肺底积液。
考虑诊断:右侧胸膜炎胸膜增厚或未除外伴少量胸积液,关键是右下肺野的大片状密度均匀、边缘模糊的淡薄阴影是什么呢? 如果经验不足时就可能会漏诊或误诊的,这就需要看侧位片了。
侧位片:后下胸壁见一典型的梭形致密阴影,其前面边缘致密并存在硬化改变,下方与后肋膈角相连,导致肋膈角消失,所见膈面清楚、光滑;斜裂呈线状增厚,位置正常,足以证明没有肺底积液的表现;中叶也没有肺炎表现。
正侧位诊断:右侧胸膜炎胸膜增厚(未除外少量胸积)伴后胸壁慢性包裹性积液(未除外积脓)。
一点经验分享
单凭一张正位片多数人是不容易准确诊断的,不过如果有足够的经验还是能看出来的。最后通过送患者去做B超探查证实为包裹性积脓,并没有少量游离积液;追问患者病史时才说是两年多前患过胸膜炎,治疗后一直没有症状,所以这次就诊并未提及患过胸膜炎的病史!
所以遇到类这样的胸片时,应该是有必要加照侧位胸片及追问病史的,并就近快捷做个B超就OK了,这样你就可以获得不断提高自己的技术水平和经验的了。
这个胸片的异常X线表现并不复杂,也不难发现!那为什么说它不简单呢?不简单的不是它的表现,而是它的诊断。主要是考核人的空间思维能力和工作经验!
正位片应该见到的问题已基本看出来了,这可以说比较简单的问题了。不简单的应该考虑是什么病变的可能,接下来我们要做的应该是什么检查(不是CT)能最快得出结果!侧位片有没有必要一定要照?病史需不需要再查问?
当你从胸片上看出这些简单而常见的异常X线征后,常见的诊断思维是:胸膜炎、胸膜增厚或伴积液或伴肺炎吧!这都是正常思维诊断。但如果你真的认为它只是这些病变,只能说明你的经验不足或空间思维能力不够强大!那是没有这么简单的。
那么下一步是不是一定要做CT呢?不是!不要什么都依赖CT,CT也不是什么都解决的呀?如果CT强大到什么都能解决的话,别人为什么还要设计MRI和其他更先进的高端设备呢?如果CT什么都解决,大家为什么还需要上传病例上来讨论呢?当你的医院没有CT时,为什么不可以加照侧位片呢?为什么不去追查病史呢?
这个病例就是不需要CT也可以百分之确诊,并且比CT还要准确无误!
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