去势抵抗性前列腺癌AUA指南
（2018版）详细解读（1）
2018
AUA
美国泌尿外科学会（AUA）年会是全球泌尿外科领域的顶级盛会之一，来自世界各地的泌尿外科学者在本次会议中分享了最新的泌尿外科资讯。随着2018年AUA年会在美国旧金山的落幕，AUA同时发布了4部热点指南的更新，其中包括关于去势抵抗性前列腺癌的相关治疗指南。前列腺癌公众论坛由北泌尿外科主办，在接下来的几期当中，会将最新一版AUA CRPC指南与广大患者一起分享，以便国内患者掌握最前沿的CRPC治疗动态。（注：本解读仅供参考，因美国治疗方式与国内治疗方式尚存在一定差异，建议治疗方案咨询泌尿外科专科医师）。
目的
AUA
随着美国FDA批准用于mCRPC患者的治疗手段日益增多，这些治疗方式的选择以及排序对于临床医生来说也是一种挑战，因此也导致了临床决策更为复杂。为了帮助医生制定更好的临床决策，在本指南中患者会被分为在临床实践遇到最具有代表性的6类（M0 CRPC；无症状或轻微症状、一般状况良好、未化疗的mCRPC；有临床症状、一般状况良好、未化疗的mCRPC；有临床症状、一般状况差、未化疗的mCRPC；接受化疗、一般状况良好的mCRPC；接受化疗、一般状况差的mCRPC）。基于当前发表的文献，为临床治疗提供合理依据而制定本指南。
方法
AUA
以前列腺癌和去势抵抗相关概念为关键词，进行文献系统性回顾和META分析。初始搜索策略是由文献学家和方法学家制定和执行，搜索条件包括发表于1996年1月至2013年2月的英文文献。本指南涵盖了303篇文献，指南强度等级被划分为标准、建议或选择。当有充足的证据支持时，特定治疗方案证据等级会被分为A（高）、B（中）或C（低）。当没有充分的证据支持时，以临床原则和专家建议作为附加信息。2014年4月，CRPC指南第一次被修订，增加的文献范围为2013年2月至2014年2月，新增加了37篇关于CRPC的研究。2015年3月，又更新了至2015年2月的10篇研究从而进行了第二次指南修订。2018年4月是本指南的第三次修订，增加了截止至2018年4月的关于无转移CRPC的内容。
指南建议
第一类患者——M0 CRPC
1. 对于该类患者，建议应用持续内分泌治疗联合阿帕鲁胺或恩杂鲁胺。（标准；A [阿帕鲁胺]/B [恩杂鲁胺]）
2. 对于该类患者拒绝或无法进行标准治疗，可以在持续内分泌治疗基础上进行观察。（建议；C）
3. 对于该类但拒绝或无法接受标准治疗、不愿进行观察的部分患者，可以接受二代雄激素合成抑制剂的治疗（例如阿比特龙联合泼尼松）。（选择；C）
4. 对于该类患者不建议在临床试验之外进行全身化疗或免疫治疗。（建议；C）
第二类患者——无症状或轻微症状、一般状况良好、未化疗的mCRPC
5. 对于该类患者，建议应用阿比特龙联合泼尼松，恩杂鲁胺，多西他赛或sipuleucel-T进行治疗。（标准；A [阿比特龙联合泼尼松、恩杂鲁胺]/B [多西他赛、sipuleucel-T]）
6. 对于该类患者拒绝或无法进行标准治疗，可以接受一代抗雄药酮康唑联合类固醇或观察。（选择；C）
第三类患者——有临床症状、一般状况良好、未化疗的mCRPC
7. 对于该类患者，建议应用阿比特龙联合泼尼松，恩杂鲁胺或者多西他赛。（标准；A [阿比特龙] / B [多西他赛]）
8. 对于该类患者拒绝或无法进行标准治疗，可以应用酮康唑联合类固醇、米托蒽醌或者放射性核素。（选择；C [酮康唑] / B [米托蒽醌] / C [放射性核素]）
9. 对于该类患者无内脏转移，临床相关症状由骨转移导致的，建议应用镭-233进行治疗。（标准；B）
10. 该类患者不建议应用雌二醇氮芥或sipuleucel-T。（建议；C）
第四类患者——有临床症状、一般状况差、未化疗的mCRPC
11. 该类患者可以接受阿比特龙联合泼尼松或者恩杂鲁胺。（选择；C）
12. 该类不愿接受阿比特龙联合泼尼松或者恩杂鲁胺的患者，可以应用酮康唑联合类固醇或者放射性核素治疗。（选择；C）
13. 在该类中的部分病例，尤其是由肿瘤引起相关症状的患者，可以应用多西他赛或者米托蒽醌化疗。（专家建议）
14. 对于该类患者无内脏转移，临床相关症状由骨转移导致，尤其是直接由骨转移引起的一般状态差的患者，可以应用镭-233。（专家建议）
15. 该类患者不建议应用sipuleucel-T。（建议；C）
第五类患者——接受化疗、一般状况良好的mCRPC
16. 该类患者建议应用阿比特龙联合泼尼松，卡巴他赛或恩杂鲁胺。如果在化疗之前接受过阿比特龙联合泼尼松治疗，建议应用卡巴他赛或恩杂鲁胺。（标准；A [阿比特龙]/ B [卡巴他赛]/ C [恩杂鲁胺]）
17. 该类患者无法接受标准治疗，可以应用酮康唑联合类固醇。（选择；C）
18. 该类患者既往接受多西他赛有效，但因副作用中止，可再次接受多西他赛化疗。（选择；C）
19. 对于该类患者无内脏转移，临床相关症状由骨转移导致的，建议应用镭-233进行治疗。（标准；B）
第六类患者——接受化疗、一般状况差的mCRPC
20. 该类患者建议接受姑息治疗。部分患者可以应用阿比特龙联合泼尼松，恩杂鲁胺，酮康唑联合类固醇或放射性核素治疗。（专家建议）
21. 该类患者不建议全身化疗或免疫治疗（专家建议）
骨健康
22. 对于CRPC患者应用预防性治疗（例如补充钙剂，维生素D）预防骨折或骨相关事件。（建议；C）
23. 对于mCRPC预防骨相关事件，可以应用地诺单抗或唑来膦酸。（选择；C）
参考文献：
CRPC AUA GUIDELINE全文链接
http://www.auanet.org/Documents/Guidelines/PDF/CRPC%20website%20050918.pdf
作者：刘明 教授
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