特别策划 ▎雾霾来袭，警惕过敏性鼻炎悄然“升级”！
过敏性鼻炎又称枯草热或花粉病，是一种发生在鼻腔黏膜的变态反应性疾病。本病分为常年性及季节性发作两种，前者过敏原以屋内尘螨、霉菌等为主，后者过敏原主要为花粉，多见于中青年，常有家族遗传史。
过敏性鼻炎患者常出现一阵一阵的鼻子发痒，连续打喷嚏，不断流清涕。常年发作者，一年有半年以上发病,每次1小时左右；季节性发作者，发病时多与花开期一致，一般无全身症状，鼻塞程度轻重不一。但无发热，部分患者可有嗅觉减退。在诊断上，由于过敏性鼻炎症状类似感冒，所以临床误诊率较高；在治疗上，由于过敏性鼻炎的发病取决于患者的过敏体质和环境中的过敏原，同时，目前的医学水平尚不能从基因水平改变过敏体质，也不可能除去外界的过敏原。因此，目前过敏性鼻炎尚不能谈及根治，但通过适当避免接触过敏原，正确规范治疗，可达到良好的症状控制，甚至不发病。然而事实上，由于患者对过敏性鼻炎的危害不够重视，再加上治疗的不规范，导致诸多过敏性鼻炎患者未得到有效治疗与控制。本期话题就让我们一起了解过敏性鼻炎的危害及防治。
虽然过敏性鼻炎本身并不致命，其症状一般也不严重，主要有打喷嚏、流清鼻涕和鼻痒等。但如果长期不重视，不予以正规治疗，其反复发作可以引起很多并发症，包括过敏性哮喘、过敏性支气管炎(鼻后滴漏综合征)、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大和过敏性结膜炎等。●过敏性哮喘是一种可以致死的疾病，发作时也非常痛苦，其与过敏性鼻炎两者往往同时存在，而且可互为因果，故有专家提出“同一气道，同一疾病”的概念。●腺样体肥大可以导致儿童身体和智力发育障碍以及腺样体面容。●鼻息肉、鼻窦炎和过敏性结膜炎也会给患者带来较大的痛苦。因此，近十几年来，过敏性鼻炎一直是耳鼻喉科、呼吸科及变态反应科学界研究的热点。对于社区医师而言，一定要纠正患者的错误思想，切莫认为治与不治都一样，千万别让过敏性鼻炎在毫不知情的情况下悄然“升级”！由于过敏性鼻炎与感冒等呼吸道感染的症状有相似处，如反复的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等，而且大多数治疗感冒的药物内含有抗过敏的成分，早期应用会有一定的效果，这使很多患者甚至是部分医生笃定是“感冒”引起的症状。但是随着病情的加重，感冒药就逐步显示出“力不能及”，结果导致病程迁延。这也从侧面提醒了基层医师，当遇到病程较长、反复发作，且感冒药治疗不佳的“感冒”患者，有可能是过敏性鼻炎在作祟。虽然过敏性鼻炎与感冒的症状类似，但发作特点和伴发症状并不相同，基层医师可以从以下几方面加以鉴别。●感冒的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部症状往往是全天持续的，也可能会连续几天；过敏性鼻炎发作则呈阵发性或季节性，一天中可能仅发作数次，以清晨发作最为明显，发作过后如常人。●感冒具有较强的传染性，所以可以群发；过敏性鼻炎不传染，但可以遗传，故在有血缘关系的人群中高发。●过敏性鼻炎往往有个人或家族过敏史，如哮喘病、过敏性皮肤病或药物过敏；感冒则无。●过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕；感冒时喷嚏较少，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或黏性转为脓性黄色。●感冒时可伴有全身症状，如发热、寒战、肌痛、头痛和咽痛等；过敏性鼻炎则通常伴发哮喘病或皮肤过敏。●感冒的病程较短，通常1～2 周，季节性不明显；持续性过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作，因此也称常年性鼻炎；间歇性变应性鼻炎则有明显的季节性，以夏秋季发作为主，因病多由花粉引起，故称花粉症。目前临床上治疗过敏性鼻炎以药物治疗为主，其他治疗包括免疫治疗、手术治疗。对于过敏性鼻炎的治疗，目前世界卫生组织已有明确的诊疗指南，就是根据过敏性鼻炎的分类和程度，采用阶梯式的治疗方法，即按照病情由轻到重，循序渐进依次采用糖皮质激素，如环索奈德、布地奈德、糠酸莫米松和氟替卡松等气雾剂，最好配合口鼻两用雾化器经鼻雾化吸入；抗组胺药建议采用第三代抗过敏药物，如左西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定，不宜采用有心脏毒副作用的息斯敏、氯雷他定、西替利嗪和特非那定；抗白三烯药物如孟鲁斯特等。●中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素 (根据药物种类在200～500 μg/d之间选择，如环索奈德200μg/d，布地奈德400μg/d)，同时加用抗组胺药。病情特别严重者可短期内口服糖皮质激素。●轻度持续性鼻炎：口服抗组胺药或鼻内给予低剂量糖皮质激素 (100～200 μg/d)足以达到治疗目的。●中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素 (根据药物种类在200～500 μg/d之间选择)，可根据病情严重程度加用口服抗组胺药，特别严重者在治疗初期短期内口服糖皮质激素。包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。前者包括脾氨肽、胸腺肽等；后者俗称“脱敏治疗”，主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(＞5岁)、由尘螨导致的过敏性鼻炎。脱敏治疗是通过诱导患者对过敏原的耐受，从而达到长期的临床症状的缓解和消失，它对疾病进程的阻断和逆转作用是药物治疗无法取得的。从某种意义上来说，免疫治疗是唯一“根治性”的治疗方法，即便如此，一旦遇上了另一个过敏原，疾病仍会发生。所以，“偏方”“秘方”中所说的一次性根治更是无稽之谈。
对于药物治疗无效或不愿药物治疗，特别是下鼻甲显著肥大导致鼻塞症状严重者，可以考虑手术治疗。第一，鼻喷糖皮质激素是主要的抗过敏药物，使用时按标准剂量使用，不良反应轻微，可以长期使用。第三，使用鼻喷激素要坚持每天使用，在症状完全控制后，还应持续使用一段时间。第四，对于常年性过敏性鼻炎，每次发作时要持续治疗3个月后在免疫治疗的配合下逐渐减量，大多数患者的逐渐减量时间可能需要持续1～2年；对于季节性过敏性鼻炎，应该提前2～3周用药，季节过后也不能立即停药，而是继续用药1周左右。第五，不可滥用减充血剂如盐酸萘甲唑林滴鼻液。由于其具有收缩鼻黏膜血管、减少黏液分泌的作用，使用后可以起到减轻鼻塞、通畅鼻腔的效果(只是缓解症状，并不能根治疾病)，使得很多患者应用比较随意，鼻塞就滴。有的患者1天累计可滴5～10次，且常年应用。殊不知，由于这类滴鼻剂通常具有较强的血管扩张反跳作用，是引起药物性鼻炎最常见的原因。过敏性鼻炎发生的两要素分别是患者有过敏体质及环境中存在过敏原，如果能最大限度远离过敏原则能很大程度上减少过敏性鼻炎的发作，且能减少用药。因此，切记告知患者把预防过敏原放在第一位。同时，也要注意尽量避免冷空气和刺激性气味。由于室内尘土中含有大量有机蛋白类物质，如人体皮屑、尘螨及分泌物、霉菌及霉菌孢子等，这些物质大多数属过敏性物质而且极易飘散在室内空气中，当患者吸入这些尘土后，可很快出现过敏性鼻炎症状。建议室内防尘、除尘工作主要从以下几个方面着手。居住环境：居住环境要避免潮湿阴暗，周围无空气污染。前者可以减少尘螨、霉菌的孳生，后者可以减少不必要的刺激性气体。室内应定期除尘，一般的清扫每1～2天1次，大清扫应每月1次。室内布置：避免用厚尼绒制成的沙发、软椅、窗帘和床垫，这些尼绒制品既易积存室尘，又利于尘螨孳生，而且清洗也较困难。地面最好采用水泥或木地板以便于擦洗，勿用地毯。室内避免种植花草，避免使用各种杀虫剂。避免烟尘、樟脑味、化妆品等刺激气味。卧具的安排与保洁：被褥芯应采用新棉花，并应根据情况1～3年定期更换1次，不能用羽绒被和丝棉被，亦不能用动物皮毛制成的被褥，床罩、被套亦用较致密的布料制成，每10天左右烫洗1次，研究证实使用100℃热水即可杀死尘螨，又可使被尘中的致敏蛋白变性，效果很好。枕头是较难处理的卧具之一，枕芯既易积尘、利于尘螨孳生，又与呼吸道接触密切，且难以清理。可让患者购买新枕头并将枕芯用不透气材料如塑料袋包裹，这样就可以避免枕芯内螨的孳生。为避免塑料袋太凉，可在其外用三层布料包裹，每隔10天左右烫洗外裹的布料即可。室内不能养宠物：猫、狗、鸟等宠物的皮毛和分泌物、排泻物均可成为哮喘的诱发因素。实际生活中要使对花粉过敏的患者完全避免接触花粉是有一定难度的，故临床上经常配合脱敏疗法和药物预防措施，以期收到理想效果。当患者被确诊为花粉过敏时，首先应尽量弄清对何种花粉过敏，以便根据该种花粉在当地大气中的飘散情况，在相应的时间内避免或减少接触该种花粉。
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