2016年11月，2017版《慢性阻塞性肺病全球倡议解读（GOLD）》发布，指南在各个章节均有不同程度的更新。今天就和小编一起详细学习指南中关于慢阻肺诊断的内容。
授课老师：山东大学附属省立医院 呼吸科 张嵩
整理：kuku兜
来源：医学界呼吸频道
慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自 2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，近几年每年均会发布更新版。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。
在2017版的GOLD指南中，6个章节的更新要点总结如下：
一、关于定义
（点击可查看大图）
张嵩老师解读：
在GOLD2017关于慢阻肺的定义（以下简称“定义”）中，增加了呼吸道症状，把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出了症状在COPD防治中重要性。
新定义去除了2016版定义中的 “通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关”等字样。虽然此次定义中没有提及炎症，但在导致气道和肺结构异常以及全身效应的病理机制阐述中仍然包括炎症，炎症仍然是慢阻肺的重要病理机制。
此外，定义将“气道和肺”改为“气道和/或肺泡异常”，强调肺组织和气道畸形在 COPD 发展过程中也起了一定的作用。
另外，宿主因素和环境暴露与 COPD 的起病也密切相关。
二、关于诊断
指南中的《诊断COPD的路径图》
张嵩老师解读：
任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。
而肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<> 确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。
三、主要临床表现
2016版可考虑诊断为COPD的临床表现
2017版可考虑为COPD患者的主要指征
“+”号标记处为2017GOLD指南新增内容
张嵩老师解读：
对比2016版与2017版指南中COPD主要临床表现，总结如下：
症状
慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。
1、呼吸困难 呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。
2、咳嗽 慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。
3、咳痰 COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。产生大量痰的患者也可能有基础支气管扩张，脓性痰的存在反映了炎症的存在。
4、喘息和胸闷 喘息和胸闷症状在一天中变化较大，没有喘息或胸闷不排除COPD的诊断，也不能认为这些症状的存在就是哮喘。
5、其他特征 疲劳、消瘦和厌食等，也是严重和非常严重的COPD患者常见的症状，部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥，此外，应特别注意抑郁症和焦虑症的存在。
既往就诊史
当一个新患者就诊，其既往病史的询问、了解应包括以下方面：
· 患者暴露的危险因素，如吸烟，职业或环境暴露；
· 既往病史，包括哮喘，过敏，鼻窦炎或鼻息肉; 在童年的呼吸道感染;其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病；
· COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史；
· 症状发展模式：COPD通常在成人中逐渐发病，大多数患者意识到逐渐加重的呼吸急促，在冬季发作更为频繁；
· 恶化或既往住院治疗呼吸障碍的病史；
· 合并症，如心脏疾病，骨质疏松症，肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤；
· 疾病对患者生活的影响，包括活动的限制，抑郁或焦虑的感觉；
· 为患者提供社会和家庭支持；
· 降低危险因素的可能性，特别督促戒烟和远离有害气体接触。
肺功能
肺功能是气流受限的最为客观和可重复的测量指标，且该检查无创和易于获得。尽管有良好的灵敏度，但因为较差的特异性，呼气峰流速测量不能作为唯一的诊断测试。
在任何医疗环境和所有情况下，具备良好肺功能检查条件，所有管理COPD患者的医护人员均应对患者进行肺功能检查。
肺功能测定法诊断COPD主要指标仍考虑以FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）中考量。
典型COPD 肺功能图形
四、详述肺功能检查
张嵩老师解读：
指南中指出，气流受限的肺功能标准是吸入支气管舒张剂后FEV1 / FVC的固定比率<>，该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。
以往肺功能的结果值采用正常值低限（LLN），LLN值基于正态分布，容易将处于最低端的5％健康者归类为异常。从科学或临床的角度来看，很难确定LLN或固定比率标准中哪一个将是最佳的COPD诊断准确性。 然而，LLN值高度取决于使用支气管扩张剂后FEV1的有效参考方程的选择。
我们可以通过来自全球肺动员倡议（GLI）的新方法来定义，使用GLI方程，计算FEV1，FVC和FEV1 / FVC的z分数，诊断算法最初基于单个阈值，即z分数为-1.64（定义LLN在第五正态分布的百分位数），随后将结果与固定比率数据进行比较，调查结果显示使用固定比率可降低将个体错误分类为具有呼吸障碍的几率。重要的是这些发现也被应用于其他队列研究。
需要指出的是，与使用基于FEV1 / FVC正常下限的阈值（LLN）相比，使用FEV1 / FVC固定比率来限定气流受限可能导致老年患者COPD的过度诊断，和<>
但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。
诊断的简单性和一致性对于繁忙的临床医生至关重要。 因此，GOLD倾向于使用固定比率。
虽然支气管扩张剂后肺功能测定用于COPD的诊断和评估，但评估气流受限的可逆性程度以决定治疗方法将不再建议，可逆性程度未显示增加COPD的诊断、与哮喘诊断鉴别或预测对支气管扩张剂长期治疗的反应。
肺功能筛查在一般人群中的作用是有争议的，指南并不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查，而在具有症状或危险因素的那些（例如> 20包?年的吸烟或复发性胸部感染），应该被认为是早期发现的一种方法。因此，GOLD倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。
总结：
关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：
1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天性疾病；
2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标准；
3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
专家介绍：
张嵩 山东大学附属省立医院 呼吸科
副主任医师 医学博士
现任山东大学附属省立医院呼吸内科副主任医师，医学博士。山东省医师协会睡眠医师分会副主任委员，山东中西医结合学会传染病专业委员会委员。
擅长慢阻性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺囊肿、胸腔积液等诊断和治疗，对肺癌的诊治有较深的造诣，应用支气管诊断肺部及纵膈疾病。主持省级科研课题2项，并参与多项国家级科研课题等，先后以第一作者发表SCI论文4篇、核心期刊论文30篇；主编由人民军医出版社发行的《胸部疑难病例影像解析》一书。
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