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为什么一定要在医生指导下调整免疫抑制剂用量？
长期服用免疫抑制剂，如果服用剂量不足，达不到有效血药浓度，会影响治疗效果，易发生急性或慢性排斥，影响移植肾长期存活。如果服用剂量过多，会降低患者的抗感染能力，易于合并严重感染，或出现药物毒副作用。因而必须定期随访，根据检验、检查结果，在医生指导下调整免疫抑制剂用药剂量。
切勿长期不进行随访检查，切勿随意改药、减药、或自行停药。
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药物血浓度为什么会有变化？
许多病人不理解为什么服药剂量一样，每次血浓度检测的结果不一样？原因在于：
（1）任何检验实验结果本身就都可能会有一定的偏差。
（2）食用不同的食物会对药物吸收造成不同的影响，比如进食肉类和进食蔬菜对他克莫司的吸收就会产生不同的影响。而不同季节人体对药物的吸收也会不同。
（3）不固定的抽血时间会影响检验结果。这是由于药物在体内的血浓度会因吸收、达峰、代谢、排泄而发生变化。清晨，药物已处于排泄状态，血浓度会不断下降。如果抽血过早，尚未到12小时（我们需要了解服药后12小时谷值血浓度），血浓度就会偏高。如果抽血时间过晚，药物在12小时后继续分解、排泄，血浓度就会进一步降低。这些都会影响医生对服用药物剂量的调整。
因而我们要求肾移植受者以及接受免疫抑制剂治疗的病人在固定时间吃饭、固定时间服药、固定时间抽血。
▲固定时间服药
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吃饭和服药的间隔时间为什么会影响他克莫司血浓度？
与其它药物相比，他克莫司的血浓度更容易受饮食的影响，这是因为他克莫司会因食入不同的食物而吸收不同。为维护他克莫司血浓度的稳定，服药时间：必需在餐后2小时，或在餐前1小时，避免不同的食物影响药物吸收。服药间隔：2次服药间隔需间隔12小时。
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哪些水果会影响他克莫司血药浓度？
橘子、橙子、柚子、文旦、胡柚、辣椒、姜、大豆、石榴汁、柠檬类及其饮品，以及葡萄柚汁会影响他克莫司血药浓度，应避免食用。
▲橙子影响他克莫司血药浓度
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哪些药物会影响他克莫司或环孢素A血药浓度？
许多药物会影响他克莫司及环孢素A血药浓度，如红霉素、氟康唑、酮康唑、口服避孕药、苯巴比妥、苯妥英纳、利福平、异烟肼、大黄、黄连、复方甘草酸苷等。如果必需服用以上药物，需要在医生指导下严密监测血药浓度，及时调整药物剂量，避免因药物血浓度太低出现移植肾急性排斥。
在这些药物中，对他克莫司或环孢素A血药浓度影响最大的是抗结核药利福平、利福喷丁，会数倍地降低药物血浓度，需要数倍增加用药剂量。停用时也需要数倍减量。
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哪些药物会增加他克莫司或环孢素A肾毒性？
（1）与雷尼替丁或西米替丁类联合应用会引起血肌酐增高；
（2）雄激素会增加环孢素A肝、肾毒性；
（3）利尿剂、甘露醇、二性霉素、氨基糖苷类药（丁胺卡那，庆大霉素等）或本身具有肾毒性，或会增加他克莫司或环孢素A肾毒性；
（4）类固醇抗炎药，苯丙氨酸氮芥等均可增加CSA诱导的肾毒性。
（5）如果同时服用地高辛，会导致地高辛浓度增高，易于发生地高辛中毒。
对于不了解的药物，应仔细看药物说明书，咨询移植专科医生。
▲仔细查看药物说明书
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肝功能改变对药物血浓度会有什么影响？
环孢素A 和他克莫司在体内是通过肝脏吸收代谢。肝功能损伤时，服用较少剂量，血浓度却会比较高。一旦肝功能恢复正常，血浓度会很快降低。因而肝功能损害的病人，在接受护肝治疗时，一定要增加检验血药浓度的频度，以避免药物浓度降低诱发排斥。
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影响他克莫司血浓度的其他因素有哪些？
他克莫司在青少年人群代谢速度较快。与老年人群比较，青少年人群免疫活力较强，如果再有服药时间把握不严格，就非常容易影响他克莫司血浓度，造成血浓度不稳定或过低而诱发移植肾排斥。青少年人群更应该做到定期进行血浓度及肾功能等检查，避免发生排斥。
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为什么还需要定期复查肝、肾功能、血、尿常规？
定期复查肾功能，可及时了解是否存在移植肾排斥或他克莫司或环孢素A浓度过高对肾功能的影响。
定期复查肝功能，可及时了解是否存在环孢素A 或西罗莫司血浓度过高对肝脏的影响。
定期复查血常规，可及时了解是否存在感染，或服用硫唑嘌呤、霉酚酸酯是否对血粒细胞、血小板或血色素有影响。
定期复查尿常规，尤其是复查尿微量蛋白四项，可通过是否出现尿蛋白，红细胞，尿微量白蛋白四项变化，来判断是否存在免疫抑制不足、移植肾慢性肾病，或存在高血压、高尿酸对肾脏的影响。
同时检测肝、肾功能、电解质、血脂全套，血尿常规及药物血浓度，可更全面地判断是否存在肝、肾中毒，是否存在免疫抑制剂用药不足，以合理调整治疗用药。
文章作者：王苏娅，黄洪锋，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心；
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