| 第七章 表里双解剂
表里双解剂这一章的定义实际上很好理解，就是既解表又治里，所以这个解表当然用解表药，那治里呢，那就有清热泻下分别，还有温里的，所以这定义就是既有解表药，又有治里的药，合并组成，既有解表和治里双重作用的方剂。
那么这个方剂实际上可以不作为一个单独的章节来谈，这些方子都可以分别附在其它的方子里面谈，在这儿作为本科生的教学，就是给大家一个明确的概念，因为在中医治病，一开始在讲解表剂的时候，强调了一个治疗外邪为病，所谓善治者治皮嘛，中医也有个习惯用语：“先表后里”，这是一般规律，而且这是从伤寒来说的，在《伤寒论》里就有，“表急救表，里急救里”，条文上就有，“解表以桂枝汤，救里以四逆汤”，所以这是一种变通的办法，但是《伤寒论》时这处变通的办法，仅仅是可以根据证情的缓急，或者治里，或者治表，这是一个。当然《伤寒》也有表里并治的方剂，另外在温病里面也提出一个问题，吴又可的《温疫论》，从我们过去讲的达原饮来说，柴胡达原饮不是从达原饮加减而来嘛，它呢认为疫邪的伤人从口鼻而入，所以不从解表入手，而是从通畅三焦入手，通畅三焦以后呢，邪自然从表而出，从里而下，那么以后又发展了一句话，叫“伤寒下不嫌迟”，因为伤寒只有在邪传阳明，阳明腑实的时候，才能下，才能用泻下的办法，而这个泻下呢，主要是以承气为主，它分了三个承气，用起来承气，特别是证分的非常清楚，而有些条文里还先用小承气，然后才用大承气，那么伤寒泻的是燥屎、热积，可是在温病有一句话相反，叫下不嫌早，一个是下不延迟，一个是下不嫌早，那么特别在温病里面下的不一定下的是燥实，特别夹湿的，两个标准还不同，伤寒的下，大便通利以后就应该不再下了，而温病的下，它往往开始并不是燥积，它的形容大便溏污如酱，越泻大便越成形，必须泻到大便颜色正黄成条，才算正常。这个是这个区别，那么还有一些不见表证，实际上就可以用下法，你例如我们所说的痢疾不怕当头下，拉痢疾，里急后重，下利赤白，在没有表证的时候，就用下法来治疗，去其肠胃积滞，这样使它的郁热从下而出，那么痢疾能够早日复愈，对于初学的一般的概念提出来，先表后里，是防止外感病，外邪致病辨证不清的时候，误用了泻法，那么这个问题在过去某些地区，有这个偏向，《伤寒论》上有好多救误，例如在江苏的徐州地区过去有个习惯，大人小孩生病，先吃半两大黄，泻了好了就算了，泻了不好再吃药，再找医生，当然是解放前的医疗条件所致，因此形成一种习惯，而现在有一种倾向，强调了大黄的作用，往往也在所谓的炎症的时候，用大黄，当前对大黄的研究是比较热，所以讲本科的时候，把这一点给它讲清楚，很有必要。
另外有个意义，在这里面告诉初学的人，既要考虑到前面所讲的这些情况，又要考虑到可以同治的这样一种情况，就是表证跟里证同时存在，并重的时候，表里都重的时候，那么可以想办法表里合治，那么这样两步合在一步走，把两种方法合在一个方子里面，那么这样就收效更快。实际上通过这一章，给初学者一个概念，治法的灵活性，治法的合并应用，所以这样把它单独的另立一章。
那么在这儿既立一章，由于它的里证以及表证都有寒热不同，它有个有形跟无形的问题，所以既有解表清里，也有解表攻里，还有解表温里，这样一共三个方法，这样分类来介绍表里双解这几个代表方，那么在这种情况关于使用注意那就容易了，把这问题说明白以后，就可以理解这里面的东西了，三个注意的方法，在讲本科的时候还要特殊一点，就是中医有好多规律，治疗的规律要灵活起来看，这个问题就要强调在学的时候抓住它的精髓，在运用的时候要辨证准确，包括本科生，写这一章的目的以及在教学当中如何来掌握它。
第一节 解表攻里
大柴胡汤
《金匮要略》
【组成用法】柴胡半斤（15g） 黄芩三两（9g） 芍药三两（9g） 半夏半升，洗（9g） 枳实四枚，炙（9g） 大黄二两（6g） 大枣十二枚（5个） 生姜五两（15g） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
【本方功用】和解少阳，内泻热结。
【适用范围】少阳与阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，口苦，郁郁微烦，心下满痛或痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄厚，脉弦有力。
【方义讲述】这个大家都比较熟悉，在临床上用也比较多。拿现在来说肝、胆、胰，基本都用这些方法，都是用中医治疗肝脾胃的办法，那么大柴胡在这里面应用的变化非常广泛，那么大柴胡汤具体的临床应用那是相当多的，我们主要的要掌握大柴胡的精神实质，这个方子的特点在哪儿，那么从这个方子跟小柴胡比较，最容易掌握，它有几个特点，小柴胡汤心烦喜呕，默默不欲饮食，这是小柴胡的一个证，可是在大柴胡里面不同，它是呕不止，它不是喜呕了，那么跟解释小柴胡汤的喜呕，来疏胆气，因为少阳为病，胆气郁，所以一呕以后它的气就一伸，胆气就得到暂时一疏，但是病又不除，所以过一会儿，还是胆郁不止，所以喜呕，由于里面有热所以它就心烦，而现在呢，不仅仅是这样了，已经变成了呕不止，从字面上看，它变成了微烦，那么是心烦，是不是这个微烦比那个心烦还轻呢？不是，因为它上面有郁郁两个字，不但烦，而且胸膈之间郁闷，那么这个证就类似于承气的痞满证，它还可以见到不仅是胸胁苦满的问题，还可以见到胸胁之间胀，胸胁之间痛，这上面写的心下痞硬，或者满痛，不仅心下，胸胁也可以见到，这个就是说，从经络上来分析既有少阳，又有阳明，所以它这个证连在一块，都说明了有了阳明实证，所以大便的变化只是作为一个用大柴胡的变化的标准，因为大柴胡汤本身有两个版本，一个版本是有大黄，一个是没有大黄，但是从它方子后面说的，它应该是有大黄，因为它方子后面讲清楚大黄，这上面没有引到，“ ，寒多加生姜”，所以这些问题都可以考虑，这都是它的不同之处。
而这个方子之所以去人参甘草，跟过去讲小柴胡汤不一致，讲小柴胡之所以用扶正的药，两个目的，一个是防止病传太阴，一个是通过扶正，更好的使得半表半里之邪从外而出，那么现在已经有了阳明之证，实则阳明，虚则太阴嘛，所以考虑这么个情况把人参甘草去了，而在去人参甘草的同时，就用了小承气的意思，用了枳实跟大黄，那么加上芍药，它主要是满痛的缘故，因为这个问题在小柴胡里面就有了，腹痛去黄芩，加芍药，那么在这儿，它是满痛，用芍药跟枳实大黄配合起来，既可以调和气血，又可以除满痛，这是这个方子的配伍特点，那么从伤寒上还有一个问题说明了什么东西，因为原文原大柴胡的治疗是误下而后造成的，它是小柴胡汤证，误下了，所以这个问题就注意这么个情况，它的特点在于寒热往来，在于呕不止，在于郁郁微烦，在于心下满痛，所谓心下就是胃，或者是脾，这就说明是胃肠的问题，而在用量的时候要注意，它虽然仿的小承气，但是大黄用量不大，所以这一点要注意，因为它不是完全到了阳明，从六经辨证来治疗，它究竟还是少阳，所以在少阴阳明合病的时候，它不能单纯只顾了泻阳明，泻阳明就不利于解少阳之邪，所以它用这个意思，如果大便通利的话，那就可以不用大黄，这个就是大柴胡的意思。
从这个意思我们就可以理解到，治胆治胃，现在好多的胆囊炎、结石、胰腺了，这好多方面都是仿了这个方法来加减来用，通过这个方子进一步理解小柴胡为什么这么组成，那么通过这个就可以进一步理解，进一步说明和解剂这个和字的意思，我记得在讲和解剂这个和字，它既要扶正又要祛邪，回顾前面的就可以使初学的人对这些理解的更深一些。
【附方】厚朴七物汤（《金匮要略》）组成：厚朴半斤（15g） 甘草 大黄各三两（各9g） 大枣十枚（4个） 枳实五枚（9g） 桂枝二两（6g） 生姜五两（12g） 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。
厚朴七物呢实际上就是桂枝汤、厚朴三物汤，这底下药有点不同，就注意这个问题，它既大黄的量也少，桂枝的量也少，还少味药吧，两个合方还少个药，桂枝是五个药，厚朴三物是三个药，它这是七个药，少个芍药，所以这些方面都注意一个这个情况，就是它既有表证，又有里证，它的里证是腹满，它的表证是发热，虽然它的腹满没写的太明确，它的其它条文已经讲过，“腹满不减，减不足言”，就说明它这个腹满是实证，不是虚证，所以肚子里面胀满，整天如此，既是实证，大便必然不通畅，所以这些话都在文字里跟其它条文一合，这个症状就出来，而特殊了这个发热，而用了桂枝，就说明这个发热恶风，有汗而不解，这些表证都存在，所以它的脉的是浮而兼数，而且有力，必然有舌苔，换句话说，如果恶寒发热，大便又不好，但是无汗。
那么这些情况用大黄就得注意了，这个情况在小孩多见，大人也见，小孩多见什么情况呢，吃多了，感冒以前的宿食在，那么在那个情况不要一开始就用大黄，它必须先要解表，因为表寒重，恶寒发热，无汗头痛，身痛，关键是无汗，在那个时候治疗就要注意这个情况，不要轻易用大黄，可以用解表跟消导的药并用，等它表解以后再着重的消导。
所以常有这种情况，所以举这么一个常见的例子，来说明这个，来解表攻里，这么个情况怎么治疗，怎么应用这个，就注意它表证是否有汗，因为讲义上虽然这么写了，但是有的时候还是不太容易这个，“腹满发热”，这里面特别掉了一个，“饮食如故”，这句话跟刚才提出来有什么不同，饮食如故说明积滞在肠，不是食滞在胃，这四个字添上。如果大便通利，也是去大黄，如果说寒多，生姜还要增加，这个所谓寒多要加生姜，所谓呕要加半夏，这都说明这个人素来肠胃有寒，虽然有宿食，虽然有积滞，但它素来又有寒，就从这一点来区别，另外从舌苔来区别它，见这个证，舌苔黄的颜色不深，甚至是白腻的。
防风通圣丸
《黄帝素问宣明论方》
【组成用法】防风 川芎 当归 芍药 大黄 薄荷叶 麻黄 连翘 芒硝各半两（各15g） 石膏 黄芩 桔梗各一两（各30g） 滑石三两（90g） 甘草二两（60g） 荆芥 白术 栀子各一分（各10g） 上为末，每服二钱，水一大盏，加生姜三片，煎至六分，温服。
【本方功用】疏风解表，泻热通便。
【适用范围】风热壅盛，表里俱实之证。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑瘾疹等。
【方义讲述】底下有个防风通圣丸经常用，这个方子作为成药来说可以，作为一个方来说，不太令人满意，现在特别是在喜欢开成药的中医喜欢用这个，因为它表里双解，又能调和气血，特别是用在风疹块，因为它治丹斑隐疹，所以喜欢用它，实际上这个方子不太可取。
它是在那个时代通行成药治病，刘河间的嘛，宋的《和剂局方》嘛，当时是这么一个背景，它是治疗风寒湿暑，有寒有热，又有风寒湿，又有暑，包括夏天受的暑热之邪，还有一个，它提出一个病因的问题，饥饱劳逸，就是外有风寒湿暑邪，内有劳逸所伤，脾胃之气不足，又有饮食所伤，它这个问题就提出这么多因素出来了，它是通治这些东西。因为内外俱受邪，所以气血不得通调，它叫怫郁，气血怫郁，三焦俱实，底下这些症状都是由于这些原因出现的，因此根据这些情况，它用了这么个方子。所以理解这东西也不能离开一个历史背景，河间就是沧州这一带的人，而河间是宋末人，那个时候人们的生活不安定，所以既有饥饱劳逸，又容易受外邪所伤，所以它一病，往往是内外俱病，身体壮实的人就出现了防风通圣散证，那么这个要这样理解它。
今天谈正确的使用防风通圣，因为这个方子的名词就坏在通圣二字没有正确理解，它的通圣就认为它这么的处理就能内外三焦气血俱治，内有饥饱劳逸所伤，外有风寒暑湿所伤，气血俱病三焦俱实，它这个方子通了上中下，它当时用这个方子来治疗，在这个环境当中，所见的这些病，它认为很好的，所以取名通圣，所以后人就把通圣误解为非常玄妙的，非常深奥的，非常面面俱到的方，我想这话刚才没有说明白，这话还得说明一下，特点是不伦不类，不是刚才说现在有些中医喜欢开成药，实际上它并没有真正了解这个方子，实际上从这些方面来理解它，它治表它有药，它有荆芥、防风，有麻黄，有薄荷，治里有黄芩有石膏，还有栀子还有滑石，它去除里实又有大黄芒硝，但它这个方子里面配的比较特殊的，除了四物汤去掉了地黄，它比较特殊的，既有白术甘草，又有桔梗，而在这个方子里面它把这些药结合起来，这是它的一个特点，上开肺气，中安脾胃，白术安中土，我们知道白术是健脾燥湿的，健脾化湿，这样由于白术的安中土以后，它对于这样一些解表的，泻下的，它都起了一具保护正气的作用，那么这些外面我们可以从麻黄加术汤这样一些方子理解，那么用在里面，将来最明显的方子，就是保和丸加白术叫小安丸，既能消除这个食滞，又能保护脾胃，还有白术这个用法，将来在苏合香丸里面，要特别特殊这个药，它的安中的作用，所以它这个方子从表面上给人这么一个概念。
这么一个概念，如果说你不是全面有病的话，用不着这些全面的药，尽管后面说了一些后世的加减方法，只是引起注意而已，并不是说这些加减都是很好的，你例如说有汗，不用麻黄，有汗去麻黄加桂枝，大便通利去硝黄，里热不甚，口不渴去石膏，咳嗽痰多还要加半夏，这是一般通行的这个方子的加减使用方法，当然把大黄芒硝去了，又有个名字叫双解散，它为什么叫双解呢，既能除表，又能清里，这是一解，既能和血，又能调气，表里双解，气血双解，所以它把大黄芒硝去了以后就改名叫双解散。那么这个方子另外还有个用途，就是除了刚才所讲的证以外，小孩如果是壮实，腮腺炎，大便秘结，寒热明显，可以用它，至于咽喉肿痛，那就得注意不要随便用，其它的方子尽可以参考，所以这个防风通圣丸根据我的看法作这么一些介绍。
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