●细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”，以确保用药安全；入汤剂时则无此限制，可加大剂量，但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。
●证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
细辛首载于《神农本草经》，其性辛温发散，功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，温肺化饮。自陈承等人以来，“细辛不过钱”之说影响甚广，现在药典规定的细辛用量也是在3克以下。事实上，大剂量细辛挽救沉疴，缓解剧痛，起病人于垂危的经验屡有报道。
细辛不过钱之考辨
张仲景之《伤寒杂病论》中，有13个方子细辛用量在2两以上，最大量见于乌梅丸为6两，但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》，首次提出限量问题：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关，后人又误传为“细辛不过钱”，忽视了陈承之说有两个基本的前提，即“单用”和“用末”。
用末：即今之散剂，而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道，用细辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，证明细辛可以大量使用,且安全有效。然多为复方汤剂使用，“用末”与“水煎”是有很大差别的，用药剂量截然不同。细辛主含挥发油，在同样剂量情况下，根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏，煎煮30分钟后，其含量仅存原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大，且安全无毒副作用的主要原因。
单用：即单味药物使用，而不是配伍应用。查古今方剂，细辛很少单用末，多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出，细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂，在高温煎煮过程中，许多药物的毒性成分因之遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎，不可贸然多用。
如果舍弃了“用末”和“单用”，那么，细辛“不过半钱”就失去了本来意义；而不管用法，均拘泥于古训，一概予以限量，也是不对的。 细辛毒性正确认识
细辛的毒性到底如何？现代药理研究发现，细辛含挥发油2．7％～3．0％，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黄樟醚(占8％)。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，为达到治疗疾病的目的，可以在一定程度上加大细辛的用量。
影响细辛用量的因素
煎煮时间：细辛的有效成分为挥发油，细辛煎煮5、10、20、30、60分钟，挥发油损失率分别是30％、38％、55％、66％、74％，随着煎煮时间延长，挥发油损失增加。
药用部位：传统药用部位是根，可见“不可过半钱”是用其根，而现代临床则是用其全草。研究表明，细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶，黄樟醚含量也是根>全草>叶，且细辛挥发油90％以上存在于根系中。
品种来源：历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中，各地常以细辛属其他一些植物入药，如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等，其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油，使用这些非正品，可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。
应用指征
绝大多数情况下，细辛用于寒证。热证用细辛时，须与寒凉药同用，且药量要轻。
吉林高凤兰认为，“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者，可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱，以及机体对药物耐受性等情况，灵活调整用量。
武汉许国振认为，细辛温经止痛，治疗痛证、痹证等证时，可超大剂量应用。而用以治疗表证时，宜按常规剂量应用。
老中医刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹，冷风，冷癖，痰饮等症，此皆是认症定药之关键。
配伍使用
应用细辛不仅要以辨证为依据，还宜伍酸寒或咸寒之品，以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草，白芍滋阴以和细辛之辛烈，甘草“调和诸药而解百毒”。
《本草正义》载细辛“能散浮热”，于清热药中佐入细辛，可升阳散火，开泄其郁，解其表邪，有“火郁发之”之意。
细辛很少单用，而应与其他药配伍使用，不仅能降低毒性，还能增强药效。明代倪朱谟言：细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证，则必须伍寒凉药，且用量宜轻。
清代陈士铎言：细辛气清不浊，善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。但味辛而性散，必佐之以补血之药，使气得血不散也。
用药剂量
细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”之警语，以确保用药安全；用作汤剂时则无此限制，如治疗风寒湿痹时，可用至30克。但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情，以及煎服法，加大用量。
有临床观察认为，细辛用至6～15克为安全剂量，超过20克会产生心悸等副作用。
河北刘兴武临床体会，只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克，疗效才会显著；若据病渐增至15克，则疗效更著。
河南毛进军临床体会，细辛按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全。当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。
四川萧泽民认为，细辛能通阳气、消散寒结，对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用，一般用8～10克，对风寒入侵阳气未虚者用6克左右，阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应，若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性，故肾功能不全者应掌握剂量，中病即止。细辛入丸、散剂，每日用量以0.5～1克为宜，且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮，服少量细辛疗效不佳者，可大胆应用之，不必拘谨；而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者，不论散剂、煎剂，皆应慎用。
天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用，例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛，都是相同的分量，这样疗效较好。如果把细辛减量，疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者，身体强壮无其他内伤疾病，有时用至一两。
应用禁忌
刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况：①劳痰失血非所宜，反能引血化热。②寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜肤皆不用(注：眼暗不明泪出者，眦赤者多用之)。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、呕、吐血，皆不用。⑤久病阴虚灼热，非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，并慎之。
清代凌奂说，凡病内热及火升炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用。即入风药，亦不可过5分，服过一钱，使人闷绝，因其气厚而性烈耳。。恶黄芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜芦。
综合各家的观点，证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
延伸阅读
医案精选
癃闭——再造散法(刘沛然医案)
谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利，仿再造散法拟方：
红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。
本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。
重用细辛治顽固性头痛（病历摘要）
易某，女，40岁，2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛，近日头痛频繁，持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见：头痛，畏寒，眠差，经期前后乳房疼痛，纳可，二便调，舌暗，舌底滞，脉沉细弱。
西医诊断：头痛原因待查。中医诊断：头痛。
中医辨证：寒凝经络，阴血两虚。治法：散寒通经，养阴补血。
处方：细辛30克，制草乌、川草乌各15克(先煎4小时)，白芍30克，川桂枝30克，当归15克，莪术9克，桃仁9克，炒枣仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
2009年7月二诊：服上方7剂。头痛未作，畏寒已不明显。入睡仍困难，口腔起溃疡两处，口干，便干，纳可，舌淡，脉沉。考虑患者阴虚较明显，对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱，桂枝减量至15克，制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主，炒枣仁加至90克，五味子改为远志30克交通心肾，以失眠治疗为主。
患者头痛20余年，病深年久，头为清窍，邪阻经络，清阳不达，或瘀滞作痛，或不养作痛，总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪，配合莪术、桃仁活血，化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药，对于无心脏症状者，可以放心应用。故本例虽仅服7剂，药效卓然。D4
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●属于阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证，可大胆应用大剂量附子。 ●仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。 ●大剂量应用附子的时候，必久煎至不麻口为度，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种。 附子的大剂量应用，古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达“四两”者（合今约130克，按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。附子，“药中四维”之一，足见其重要，要善用，不可滥用，不必禁用。 应用广泛 古今善用附子者，首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又称“仲景附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂，称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳，朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痹证要药，朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型，治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于临床。 应用指征 张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，还强调“小便色白”亦是少阴病特点，一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面，均属于寒证（或称阴证）。急重症均选生附子，以其性猛烈，斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效；熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证如风湿痹痛等，以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。 舌象也很受重视，四川范中林先生认为，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。 附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白，汗出，四肢欠温，小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子，临床要抓住热病耗伤心力这个要害。 笔者用附子的经验是：辨证属阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证。 剂量与安全性 吴佩衡使用附子，对一般性虚寒证，附子用量通常为20～100克，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验，凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30克，重症可至50～60克，少数危急重症可至100克以上。有人提出，服药后判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。祝味菊认为，对从未服过附子的患者，可从小剂量开始，逐步加量等。 附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。笔者认为，甘草用量在附子的一半左右时，足以监制附子之毒。刘力红教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。 附子与半夏同用，药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明，针对“寒”、“痰”，二者同配并没有毒副不良反应，反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是，禀赋不足，肺肾阳虚，复受外邪，无力温水化气，致使寒湿化痰，壅塞于肺发为咳喘之症，内外合邪，既有宿寒，又有湿滞，如果不用姜附则无以助阳逐寒，舍半夏、南星则不能燥湿祛风，如果囿于“十八反”禁忌，必然顾此失彼，贻误病情。 煎煮方法 附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／4000～1／200。在大剂量应用附子的时候，必须严格遵照煎服方法。 善用大剂量附子的火神派医家，倡导久煎1～3小时。老中医王子泉认为，消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品种，其方法如下：①煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加冷水；②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮1～2小时，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200克以上，就要煎煮2～3小时，然后取出少许嚼一下，如不感到麻口，就可加入他药同煎。 笔者用附子的经验为：止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。 延伸阅读 古今医案摘录 吐血——四逆汤（郑钦安医案） 清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见：病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。舌质淡红，舌苔白腻。 处方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。 朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病人坦途，由此而愈(《中医火神派医案全解》)。 郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。 重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要） 高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐，并诱发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。 西医诊断：糖尿病胃瘫。中医诊断：消渴，呕吐，腹泻 。 中医辨证：中焦虚寒，胃虚气逆。治法：温中降逆止呕。 处方：附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时)，干姜30克，云苓60克，苏叶梗各9克，黄连15克(单包)，白芍30克，炙甘草15克，红参15克(单煎兑入)，清半夏15克。 2008年5月5日二诊：腹泻减轻，晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少，仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方：附子30克(先煎8小时)，干姜30克，藿梗9克，煅瓦楞子30克(先煎)，黄芪45克，桂枝30克，白芍60克，炙甘草15克。 2008年5月20日三诊：腹泻基本缓解，已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。以上方加减服用3个月，患者复诊时诉未再发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。 此患者为1型糖尿病胃瘫，已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心，乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合连苏饮加减。 患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故配合大剂量淡附片以回阳益肾。另外，治疗中阳衰败型胃瘫，反药的应用是一特点。半夏与附片合用，温阳降逆止呕之功尤著，临床未发现二药同用引起的毒副作用。D4 |
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●经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，具有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好的作用。 ●黄芪是升阳之药，轻用升压，重用降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，黄芪必用至30克以上。 应用广泛 黄芪始载于《神农本草经》：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。如《伤寒论》之黄芪桂枝五物汤，治疗血痹之身体不仁。《三因极一病证方论》之玉屑膏，黄芪、人参各等份为末吃，以盐汤送下治疗尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之证。《重订严氏济生方·痈疽疗肿门》有排脓散方，谓治肺痈得吐脓后，宜以此药排脓补肺，取绵黄芪(去芦，生用)二两。《太平圣惠方》之黄芪粥，黄芪一两，合粳米治疗五痔下血不止。《济阴纲目》中当归补血加葱白汤，当归二钱，黄芪一两，葱白10根，用于产后乳少或无乳。王清任之补阳还五汤，重用黄芪治疗中风后之半身不遂；黄芪防风汤中，大剂量黄芪佐以少量防风治疗脱肛等。张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗虚劳，大剂量黄芪之生肌散补气托毒治疗疮疡，用升麻黄芪汤治疗产后之转胞。 现代名医邓铁涛自拟强肌健力饮，以大剂量黄芪为主治疗重症肌无力，黄芪用至120克。朱良春用大剂量黄芪配地龙治疗慢性肾炎，陆德铭用大剂量黄芪与女贞子治复发性口腔溃疡，笔者治疗偏枯、痿废、血痹，黄芪一日用至500克。 黄芪善补胸中大气，能显著改善胸闷、气短、乏力等宗气不足症状，可用治疗心功能不全、心肌炎或者心衰等。南京中医药大学的黄煌教授曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗冠脉搭桥术后多发性肌炎病例，生黄芪用至80克，无不良反应。 黄芪是传统疮药，有生肌作用，尤适用于“久败疮”。外科名家赵炳南有黄芪膏一方，用黄芪浓煎成膏，加入等量蜂蜜。然用量过大可致胸闷腹胀、食欲减退，并可出现头昏潮热等，尤其是肌肉坚紧、大便秘结者，少用或慎用；多汗而发热、咽喉红痛者，不宜使用。笔者遇到伤口久不愈合的病人，常用经验方“参归杞汤，”用大剂量黄芪配伍党参、当归、枸杞等，并可加老母鸡一起煎服。 笔者认为，经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好作用。 用量煎煮 黄芪是升阳之药，是否能升高血压呢？然而药理证明，大剂量黄芪能降血压。邓铁涛的经验是，黄芪轻用则升压，重用则降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，必用30克以上。但黄芪仍是益气升阳之药，在肝阳上亢或有内热之高血压时，如用黄芪降压就犯“实实之诫”了。张锡纯曾对王清任之补阳还五汤作补充：“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”诚警戒之语。 对于脏器下垂者，又宜重用黄芪以升之。邓铁涛治疗子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配枳壳3克作为反佐，一升一降，再诊时已无胃痛。《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用黄芪4两，防风3钱。“金元四大家”之一的李东垣认为，防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也，防风之分量不宜多用。 中医理论认为，黄芪既能升阳举陷，又能利尿；现代药理证明，黄芪能增强心肌的收缩力，保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉，降血压。黄芪是一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大，轻者10～20克即可；若配伍桂枝、甘草等益气升阳升压，用量15～30克；补中益气、降压摄血，用量30～60克，甚至更大剂量，可补气化瘀。 黄煌认为，张仲景用黄芪有3个剂量段：黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，中量(3两)治疗风痹、身体不仁，小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。如治浮肿，量可达60～100克，治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡，可用15～30克。 南方医科大学的钟洪等认为，正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大。一般来说，黄芪用量5～10克能升阳举陷，15～30克利尿作用显著，但用至50～60克则尿量反减少。老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50～80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪，宜用30～50克。 黄芪治疗痿证时，常用100～120克，最大用至500克，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正，用时可佐陈皮以防壅滞。 黄芪有生用和炙用之分。名医焦树德认为黄芪生用偏于走表，能固表止汗、托里排脓、敛疮收口；炙用重在走里，能补中益气，升提中焦清气、补气生血、利尿。黄芪皮功用同黄芪，但善于走表，偏于固表止汗及气虚水肿。对于胸闷胃满、表实邪旺、气实多怒者勿用。 配伍应用 黄芪与不同的药配伍时，剂量不同，功用各异。具体为：1.生黄芪与知母相配，按1：1的比例时功能益阴清热，治疗阴虚内热证；若按2：1或3：1时，重在补气，变温补为平补，用小剂量知母相配，制黄芪之偏温，使其补而无温燥太过之虑。2.与当归相配，当用量比例为5：1时，可补气生血，治疗血虚证或气血两虚证。3.生黄芪配防风按1：1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用，则入里补气升阳。4.与人参等分大剂量使用，可补肺肾、定喘嗽，治疗肺肾两虚之喘咳；而当黄芪量大时，可领人参出表，人参量大则领黄芪入里。5.生黄芪与甘草按6：1的比例配伍，大剂量作汤剂入药，可补气通淋；小剂量作散剂入药，可安和五脏。6.黄芪与茯苓的比例为1：2时，治疗气虚水肿、小便不利效果较好。此时，黄芪用量不可过大，否则其升提之性可能会影响茯苓之渗利之功。7.黄芪与升麻相配，当剂量比约为5：1～3：1时，重在补中益气；当比例为5：3时，升提力强，重在治上焦之虚。8.黄芪与桃仁、红花、当归尾、赤芍、川芎、地龙相配，其剂量达到全方的84％时，用治气虚血瘀之中风半身不遂。 黄芪配生地黄，乃上海的夏翔教授的经验药对。临床见舌质红者，用甘温之黄芪加生地黄配成药对，以制约黄芪温燥之药性。生地黄具类激素样作用，黄芪能提高及调节免疫功能，故二者配伍，能在治疗与免疫密切相关的疑难杂病中发挥重要功效，可用于风湿热、类风湿关节炎、干燥综合征及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。黄芪性温，阴虚阳亢者忌用，生地黄甘寒，脾胃薄弱者慎服，二药同施，则能扬长抑短。一般复发性口腔溃疡，慢性炎症如肾盂肾炎等，黄芪剂量大于生地黄；自身免疫性疾病、过敏性皮肤病等，大多生地黄剂量胜于黄芪。黄芪用量15～60克，生地黄剂量15～120克。 使用体征 黄煌认为，黄芪主治“汗出而肿”。患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。所谓“肿”，主要为全身性浮肿，以下肢为明显。黄煌总结黄芪应用指证包括： 患者的体质：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。浮肿貌，肌肉松软，腹壁软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感。他称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇冷风易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。 中老年人应用黄芪的机会较多：缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致肌肉松软，腹部尤为明显，并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。 邓铁涛认为，舌淡有齿印，脉虚大或寸部弱，再参查有否其他气虚之证，便可考虑使用。 延伸阅读 医案精选 体位性低血压——补阳还五汤加味（张琪医案） 吕某，男，63岁，1974年8月初诊。反复发生晕厥一年余，经检查诊断为体位性低血压，血压直立位时90～100／50～60mmHg，卧位时220～230／120～130mmHg。伴头晕眼花，甚则晕厥，两腿软，直立位时面色苍白，冷汗出，脉濡；卧位时面色红润，舌苔干，脉洪大无伦。延余会诊，按气虚不能率血，营气随体位偏注论治，投以补阳还五汤： 黄芪150克，赤芍15克，川芎15克，归尾15克，地龙15克，桃仁15克，红花15克。 连服上方50余剂，病人血压卧位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之间，头晕腿软等亦随之好转。 重用黄芪治疗胃下垂（病历摘要） 白某，女，56岁。因反复胃脘疼痛30年，于2009年2月初诊。有“胃下垂”病史30年，兼有浅表性胃炎。刻下症见：胃脘及腹部发胀疼痛，遇冷及食凉后加重，时恶心，食少，饥饿时心悸，周身畏寒，乏力，易上火，牙龈肿痛，腰部酸痛，眠差多梦。小便频，大便不成形，食油腻或遇冷后腹泻。苔白略干，舌底瘀，脉沉偏弱。 中医诊断：胃痛。中医辨证：脾胃虚寒，中气不足。治法：补中益气，温养脾胃。 处方：补中益气汤加减：黄芪145克，红参9克，枳实15克，炒白术30克，附子15克(先煎8小时)，生姜30克。 2009年3月二诊：服上方7剂，恶心、腹痛减轻，仍畏寒气短明显，增附子至30克以除陈寒，增红参以补益气血。苔厚有湿，加茯苓30克健脾利湿。至6月八诊时，已服以补中益气汤为主之方剂百余剂。其间随证调方，现腹痛畏寒已除，牙龈肿痛亦不见反复，小便调，大便略软，苔黄厚，舌底瘀，脉沉细弦略数。仍以补中益气汤为主，以全其功：黄芪90克，枳实15克，炒白术30克，红参9克，升麻6克，柴胡6克，黄连3克，生姜18克。 胃痛之病，医者多以理气和胃之法治之，若见胃胀、牙龈肿痛之症，更易辨为实热证以清胃导滞之法治之。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病，现症见畏寒，遇凉病重，其虚其寒可见一斑，而胃胀一症，气虚不行，亦能有此表现。牙龈肿痛，为李东垣所谓“阴火”是也，太阴有寒，迫阳明之气上行，故致经气不利而肿。治宜补中益气为主，用大剂量黄芪，提振脾胃之气，脾胃气旺，故气行得畅，胀痛自除，又以附子逐其陈寒，加强除痛之力，亦可引阳明之火下行，故使虚阳不亢，病久缓图，故使服药时间长久，以断其根。D3
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