LAAC和口服抗凝，究竟哪种治疗最划算？

背 景 介 绍

房颤对患者的生活和医疗费用都存在着持续影响。在美国，每年估计需增加260亿美元医疗保健成本用于房颤的治疗，其中治疗房颤相关性卒中的费用占据主导地位。目前存在的针对非瓣膜性房颤患者的卒中预防策略，包括药物治疗：如华法林和新型口服抗凝药（NOACs）；及装置治疗策略：如经皮左心耳封堵术（LAAC）。药物治疗依赖于患者的依从性，且增加出血风险，而LAAC虽单次手术费用昂贵，但可替代口服抗凝药物，规避出血风险。

LAAC和口服抗凝，究竟哪种治疗最划算？近期一项由Vivek Reddy教授牵头的针对采用Watchman封堵器行LAAC的经济效用研究发表《JAHA》杂志上，其结果或许会给我们带来一点提示。

该研究通过分析随机对照研究PROTECT AF和 PREVAIL的长期数据，尝试比较LAAC与华法林及NOACs的经济效用比。该研究通过美国一位工程师建立了用于预测终生（20年）生存曲线的马尔科夫（Markov）模型。其中LAAC临床事件和卒中事件相关数据源自PROTECT AF 和 PREVAIL 研究的5年随访数据；华法林和NOACs相关数据源自已发表的meta分析。该模型包含10000名患者的队列，平均年龄70岁，伴中度卒中及出血风险。同时该研究也进行了敏感度分析。

研究结果显示，在治疗7年时，LAAC较华法林经济效用相当（48 674美元/质量调整生存年数），在治疗10年时占绝对优势（更有效，更少花费）。LAAC较NOACs在5年时经济效用已占绝对优势。敏感性分析显示，LAAC的经济性分别与98%的华法林、95%的NOACs相当。

结合PROTECT和 PREVAIL研究的5年随访数据长远来看，LAAC较华法林、NOACs不仅合算，且更省钱。从经济学角度来看，使用Watchman封堵器行LAAC是替代终生抗凝、降低房颤患者卒中风险的有效方案。

图1  模型图示LAAC和NOACs的患者路径

表1  研究中源自Meta分析和Pivotal研究的临床数据。在既往的FDA真实事件数据研究中，大出血并不是研究终点，因此本研究将既往研究基线事件率放入数据分析。

表2  卒中结果和健康状态效用。LAAC =左心耳封堵; MRS=改良Rankin量表（常用脑卒中量表）; NOAC=新型口服抗凝药。*：NOAC 卒中结果，并假设与华法林有相同的MRS（3到6分)分布。

表3  成本投入。CMG=组合病例组; CPT=当前手术术语; DRG=诊断相关组; INR=国际化标准比率;*：手术费用包含2次经食道超声心动图，费用在2 个DRG（诊断相关组）之间，这和之前的分析一致。

图2  累计费用曲线， LAAC（蓝线） vs 华法林（红线）vs NOACs（绿线）。

表4  增加成本效益比、花费、质量调整寿命年的10年、20年对比（LAAC vs华法林 vs NOACs）。incremental cost-effectiveness ratio=增加成本效益比，QALY=增加成本效益比。

图3  A：LAAC与华法林增加成本效益比、质量调整寿命年的20年比较散点图。概率灵敏度分析（PSA）结果显示5000模型模拟用于估计不确定性对模型结果的影响。B: LAAC与NOACs增加成本效益比、质量调整寿命年的20年比较散点图。概率灵敏度分析（PSA）结果显示5000模型模拟用于估计不确定性对模型结果的影响。

文献来源