米某，女，78岁。2001年5月21日初诊。主诉：便秘，五天未行，腹胀不适，腰痛不欲伸直，痛甚牵引下肢，行动不便，食纳不佳，心烦欲呕，口苦咽干，排矢气尚可。脉沉弦，苔淡黄略厚。检查：B超肝胆未见异常，腰椎拍片，未见异常。中医辨证，肝胆郁滞，燥热结实而致少阳兼阳明里实证。治以解郁清热，行腑通便，宗大柴胡汤化裁。处方：柴胡10克，黄芩10克，法夏10克，党参15克，炒枳壳10克，杭芍10克，熟军3克（后下），生姜五片，炙草5克，元胡12克。水煎温服。进药七剂，便通而愈。半年未复发。《聂氏伤寒学》
熊女，发热，汗出不解，烦渴谵语，心下痞硬，腹满，呕吐下利，脉沉实。胡士杰投以大柴胡汤，三服痊愈。（《函讯》）《万生友伤寒方证医案选》
论：发热，汗出不解，这是提纲证。为何不解，因为此发热已传阳明之热，不是太阳之热，所以汗出，而发热不解。烦渴谵语阳明腑证，心下痞硬，少阳经证，呕吐下利，脉沉实，少阳经病，传阳明胃腑也，大柴胡主之。
乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出，予曰：速以大柴胡下之。众医骇然曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之？予力争，竟用大柴胡，两服而愈。[《伤寒九十论·证十四》]《伤寒论名医验案精选》
论；伤寒是外感病，身热脉大是阳明腑病，目疼鼻干，是少阳经证，大柴胡双解经腑。
李某，男，46岁，病案号121641，初诊日期1965年5月31日。既往有慢性前列腺炎史，近一周来，出现头晕头痛，恶寒发热，无汗，身疲乏力，四肢酸软，曾服两剂桑菊饮加减，热不退，因有尿急、尿痛、尿浊，又服八正散加减，诸症不减。今日仍恶寒发热，全身酸楚，有时汗出，尿急、尿痛、尿浊，下午体温38℃，大便如常，小便黄赤。尿常规检查：白细胞成堆，红细胞8~10个HP。舌质红而有紫斑，舌苔白腻，脉细滑数，寸浮。此证极似湿热下注之意，但已用八正散不效，可知有隐情。故又细问其症，得知有口苦、胸满闷，由《伤寒论》第263条“病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之”之句悟出，此证为湿热内结。拟为大柴胡汤合增液承气汤：柴胡四钱，白药四钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣四枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬四钱，玄参四钱，生石膏二两。结果：上药服两剂，热退身凉，因仍有尿痛、尿急，改服猪苓汤加大黄，连服六剂，诸症已。《经方直解》
论：三阳之经，自头走足，头晕是足少阳经气不降，头痛是足太阳经气不降，恶寒发热，无汗，身疲乏力，这是太阳伤寒证。无汗者，表寒外束，经阳内郁，必见发热，桑菊饮，解表，不如麻黄汤，也不如麻杏石甘汤，解表寒清卫热。桑菊饮，是《温病条辨》里在的方子，治疗所谓的太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。这个方子由杏仁，连翘，薄荷，桑叶，菊花，苦梗，甘草，苇根组成，此除薄荷外，就没能解表的药，治不对症，所以热不退。恽铁樵三个儿子死于伤寒表实，第四个儿子，用的也是这个方，最后还是自已放手一搏，用的麻黄汤治好了。
脉细滑数，寸浮，细为少阳，浮为太阳，数为经热不泄，滑为表实不解，阳气郁格（结胸提纲，脉滑而动数，经气不不滑就是阳气郁格。无汗得加麻黄，所谓的时有汗出，就是阳明之外蒸。此从三阳合病论治也可以，小柴胡汤，没加麻黄，也没加桂枝，加了大黄泄胃腑，加了石膏泄经热，也是和解。
尿频，尿痛，尿浊，也没细看，先治外感之卒病，病解之后，再去研究旧疾。这也是《金匮》里面的提纲。
阳明四十八：病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则善谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤，若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。（师解）病人无表证之恶寒，无里证之满痛，乃发热至七八日之久，是必有里热，虽脉见浮数者，也可下之。盖浮数虽为表脉，而外无表证，则不得作表脉论也。
李藻香宿学，余少年同砚友也。戊子四月，其庶母患伤寒，午后微恶寒，旋发热，热甚则谵语，口苦渴，心下急，作呕，大便不通。某医拟承气汤，未敢服。延余相商，余曰：“此病在少阳之枢，与阳明潮热谵语、不恶寒反恶热胃家实不同，承气汤非所宜。”以大柴胡下之，一服即愈。夫同一下法，柴胡、承气有毫厘千里之分。《近代名医医案医话》
冯乃千，身热，心烦喜呕，往来寒热，松馆以小柴胡汤与之，不除。余诊其脉，洪大而实，乃曰：热结在里，小柴胡汤安能去之？仲景曰：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，当与大柴胡汤。松老始则犹日，读书不可死于字句。后又云，姑随汝处之。果服一帖遮，三帖愈。《《范文甫专辑》）《经方直解》
羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之日：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。[《伤寒九十论·证十三》]
按语：往来寒热，柴胡证俱有，唯热结在里，乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里？以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。《伤寒论名医验案精选》
（原标题）大柴胡汤加生石膏加减治疗高热案
秋某，男，75岁，门诊病历号86201。1981年1月22日初诊：1980年10月下旬感冒发热，体温达到38.7℃，用庆大霉素等治疗热不退，几天来每晚先手足发冷，继则身热，体温在39℃以上，口干舌燥，两胁胀满，呕逆不欲食，大便干燥，舌苔黄但左半边白，脉沉细。与大柴胡汤加生石膏加减：柴胡18克，黄芩10克，半夏12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，大黄3克，炙甘草6克，生石膏45克。
三剂症减，但大便仍干。上方增大黄为6克，继服三剂，诸症消失，停药一个月未见复发。编者按：此案出于《胡希恕老中医应用大柴胡汤验案》-《胡希恕医案医论集悴》
论：大便干燥，此是胃腑热燥，为什么会手足发冷？是不是白虎汤提纲的病理？表实阴寒，经热内乘，则里阴外乘之故。手足冷是阴阳互厥的一种表现，此厥不是里虚，而是表实，经热内乘，里阴外乘，是表阳与里阴的互厥 ，而不是上阳与下阴的的互厥。
本案可以大柴胡合麻杏石甘汤，从三阳合病论治。
王某，男，57岁。外感后续发高热40℃，持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。柴胡9克黄芩9克大黄9克枳实9克半夏9克生姜12克白芍9克草果3克槟榔3克丹皮9克
服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克，大黄、草果、青皮各6克，槟榔3克，又服三剂后，余证全消，后追访三个月，病证未发。《经方临证指南》
每次我讲到大柴胡汤的时候，都要提到那位可敬的现代经方家胡希恕先生，特别是要提到刘渡舟先生为《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书所写序言中的一段话：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”这到底说的是哪一件往事？今年7月11日在兰州举行的甘肃经方论坛上，冯世纶先生告诉我，那是当年会诊单玉堂老先生的事。我上网查到单老儿子单志华先生的一段回忆录：
1982年，单玉堂先生患肺心病住院，高烧，神志昏迷，大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医（包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。84岁的胡老诊完舌象、脉象后，提出一个与众人截然不同的
“峻剂攻下”法并处方案，还说：“小大不利治其标。”必须先解决大小便问题-这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了，但大家都捏着一把汗。服药到第2天，奇迹发生了：大便5次，开始排尿；到第5天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动…，那么，到底用的什么方？冯世纶先生告诉我，胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。他说，这是单老第2次住院。第1次住院时，单老肺部感染发热，也是胡老开的方，用的是大柴胡汤加桂枝茯苓丸、生石膏、甘草。后来还给我寄来了当年的病案。2013.7.5.《黄煌经方医话》
2006年11月，我以一篇名为《急性热病临证一得》的小文，获得北中医“岐黄论坛”的第一名。文中，我主要回顾和分析了一则高热病历，而病历的主角则是我的亲叔叔。
2005年春节之后，我应邀前往外地的小爷爷家做客，20多天之后回到家中。刚到家门口，就见我叔叔（当时33岁）正蹲在门口的树底下干呕。
呕势很剧烈，可能胃里已经没什么东西了，只是吐出一些黄水。我这才了解到，10来天前，叔叔去火车站帮我买返京的票，在室外排了整整3个小时的队（当时天气还很冷），回到家就感冒发烧了。期间，一直在村里诊所服药、输液，病情不见好转。
叔叔说，每次输液之后，就会出一身汗，体温暂时能降下来，但一到傍晚，体温必然又会回升到39℃，发烧的时候，刚开始特别怕冷，盖上厚被子也不减轻：过一会儿，又觉得浑身发热，必须把被子掀掉。再过上一会儿，又非常怕冷，必须盖上被子，如此反复。
近几天来，恶心非常厉害，胃口甚差。口中发苦，尿色深黄。发病以来，已经10天没大便了。触诊腹肌紧张，肚脐两侧有压痛。口微渴。此时，桌子上正好有个橙子，我问：“想不想吃？”答曰：“甚想。'我问：“为何不吃？”答曰：“医生不让。”我遂让他把橙子吃完。叔叔说：“吃下去感觉很舒服。”春节之后，气温尚低，橙子水分较多，食之甚凉，而病人喜之，可见，里热已成。
此时，因病情迁延不愈，婶婶正在收拾生活用品，准备带叔叔前去镇上的医院住院。诊查完病情之后，我心中已经有了几分把握，便说：“可以先不用住院，我开两副中药吃吃看。”遂开出大柴胡汤原方：柴胡15g，黄芩8g，白芍10g，姜半夏10g，枳实10g，大黄8g（后下），生姜4片，大枣4枚。2副。
我爷爷念儿心切，拿上处方就去村里抓药了。
谁知，过了不久，爷爷空手而回。我以为村里的药不全，就准备上镇里去买。爷爷说：“不是药不全，是人家不同意给。”
原来，我们村里就一个诊所，看病买药都在他那里。前段时间，一直是那位医生在给叔叔看病，他看了我开的处方后，跟我爷爷说：“病人病情较重，再加上好几天没怎么吃饭了，正气虚弱，怎么能用大黄呢！'
治病要紧，我又拿上处方，亲自去了诊所一趟，这样，那位医生才给我抓了2副。
叔叔服药一副半之后，排出臭秽大便，诸证遂减。共服大柴胡汤4副，病遂愈。《经方浅悟》
曲某，男，27岁。初诊日期：1991年5月29日。其母代诉：因高热送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为精神分裂症。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时迷，烦躁而又善悲，5天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉症合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18克，黄芩10克，大黄2克，枳实12克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔犹未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。（《刘渡舟医案精选》）《仲景病案学》
论：高热，这是阳明腑实证。狂躁不安，烦躁，此是土燥火旺，烁及心液，心液消亡，而发狂之象。呕而不食，此是胆木克胃。弦而有力，弦为少阳，有力为脉大，此是阳明之为病。舌红相火上逆，苔黄为土色，是胃腑之热燥，中褐为舌黑之初色，也就是土燥腑实，火盛而水负，心液亡而见焦黑之色。中褐色，也就是苔黑而涩之义。苔黄者，土燥腑实也。火旺上盛，心液消亡，所以狂燥不安。
大柴胡汤，大黄泻胃腑燥实，共同芩泻相火上炎，保其心液。此方大黄太少，另外还加以加黄连。另外还可以加点所谓的阴虚药，比如黄连阿胶鸡子黄汤。就是专门治疗本条所谓阳明土燥，烁及手少阴心液之证的。心中烦，不得卧，即是本条5天彻夜不眠之候。从本案来看黄连阿胶鸡子黄汤，或许有舌黄而中褐色。也或只见苔黄，也或只见苔黑而涩，都是其候。
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