鳖甲煎丸——肝脾肿大

6疟病脾肿大——姜春华医案

杨×女，43岁。间日疟反复发作已数月，左肋下脾肿大质硬，疟母已成，舌见瘀斑，脉细弦。拟先截疟，继投以鳖甲煎丸，标本并治。

太子参9克柴胡9克黄芩9克常山9克草果3克，方3剂

药后疟止，每日早晚各服鳖甲煎丸6克，3周后脾肿大显著缩小。

按：本例间日疟，寒热往来，取小柴胡汤之一半，加以常山、草果截疟，此为治本。疟止后以鳖甲煎丸化瘀攻坚，治疟母癥瘕，此为治标。先本后标，病焉不瘳。《经方发挥与应用》

论：脾肿大在左肋下，肝肿大在右肋下。

7肝肿大——钱伯文医案

秦某，男，53岁，职工，1974年10月初诊。患者于1973年春发现巩膜轻度发黄，至某医院检查发现肝肿大，肋下2cm，剑突下4.5cm，质中边钝；胸臂部见有蜘蛛痣，双手见肝掌。肝功能检查：血清总胆红素1.5mg，白蛋白3.2g/L，球蛋白2.8g/1，麝香草酚浊度100，麝香草酚絮状试验（++），脑磷脂絮状试验（+），硫酸锌浊度140，谷丙转氨酶40U/L。诊断为早期肝硬化。曾服中西药1年余，症状略有减轻，但仍有上腹部不适，胃纳减退，自觉右上腹部有压痛和肿块前来门诊。初诊时，食欲不振，四肢无力，面色黧黑，腹部胀满（有轻度腹水），下肢浮肿，小便短少，大便正常，舌苔厚腻，脉细而濡。辨证为正气虚弱，脾失健运，升降失常，水湿积聚。治以益气健脾利水，佐以活血消肿。以鳖甲煎丸合胃苓汤加减。处方：鳖甲煎丸6克，分2次吞服。陈皮6g，白术15g，茯苓15g，苍术9克，川厚朴6克，冬瓜皮30克，大腹皮12克，生黄芪15克，泽泻12g，茵陈15g。7剂。

上方根据临床症状略有增减（鳖甲煎丸渐增至日服12克），先后四诊共服药28剂。

五诊时腹部胀满及上腹压痛较前明显减轻，小便量也增多，胃纳增加，苔腻稍化。守方服用3个月之后，腹部胀满、右上腹压痛及下肢浮肿等症状消失，但体力较差，以益气健脾之法进行调理，数月后逐渐恢复健康，并能增加半天工作。《经方治验肿瘤病》

8肝脾肿大——钱文伯医案

陈某男，58岁，工人。患者于1974年10月患急性黄疸性肝炎，1975年5月复发1次，1978年6月下旬再次复发，10月23日查AFP放射免疫>1000ng/ml，血凝1：1000，对流（+），同位素肝扫描发现肝脾肿大，肝门放射性分布稀疏，于1978年11月21日入院治疗。入院时体检：一般情况良好，皮肤及巩膜无黄染，右面颊及颈部可见蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹部平软，肝脏右肋下1.5cm，剑突下3cm，质中，未扪及结节，脾未扪及，腹水（一）。入院后肝逐渐增大至剑突下8cm，质较硬有结节。诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化。采用中医中药治疗，诊治时，自觉肝区胀痛，胃脘不适，腹部胀满，精神疲倦，四肢无力，纳呆，苔薄微腻，质偏暗，脉弦。辨证为肝气郁滞，脾失健运。治以疏肝解郁，佐以健运。处方：鳖甲煎丸、枳壳、白术、陈皮、八月札、佛手片、柴胡、茯苓、土茯苓、生熟薏苡仁、合欢皮、生黄芪、蒲公英、皮尾参等随症加减。连续服药1年8个月左右，肝区疼痛基本消失，腹胀明显减轻，胃纳亦佳，病情稳定。复查：肝剑突下缩小至4cm，质硬可及结节，AFP扩散（一），血凝1：100，对流（一），放免正常。患者服药至今已有3年余，目前仍在继续治疗中。摘自：钱伯文，杨静国.鳖甲煎丸的临床应用.江苏中医杂志，1982，（6）：36-37《经方治验肿瘤病》

9肝硬化脾肿大——张琪医案

患者，男，62岁，1999年9月4日初诊。患者脾大平脐，面色黧黑，体质赢瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1日1行，小便色黄，舌红、苔白厚，脉沉弦数。血常规：白细胞1.4×10°/L，红细胞2.43×102/L，血红蛋白71g/L，血小板45×10/L，白蛋白25.7g/1，谷丙转氨酶125.3IU/L，谷草转氨酶s2.21w L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。

药物组成：柴胡15克白芍药25g黄芪30g红参15g虎杖20g郁金10g茯苓20g山茱萸15g枸杞子15g女贞子15g炙鳖甲30g牡丹皮15g焦山栀子15g白术20g茵陈30g黄连10g水煎日1剂。

以此方为主加减化裁，服药90余剂，B超显示脾脏已缩至止常，脾厚3.6cm。血常规：白细胞4.1×10/L，红细胞3.5×102/L，血红蛋白101g/L，血小板126×101，白蛋白30.4g/L，转氨酶（一）。患者可以上老年大学，正常学习健身，无明显不适。

按语：经过大量临床实践，张老总结肝硬化的病机，概括为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚；邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规方药所能奏效，尤其随着西医治旁的广泛普及，求治于中医的大多为西医多方治疗无效的顽固患者。因此，张老治疗本病多用大法复方，消补兼施。

对于肝炎后肝硬化，表现以脾大为主，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳呆，张老通常以柔肝软坚与清热解毒合用，以自用心良拟之软肝化癥煎治疗肝炎后肝硬化屡用屡验。药用：柴胡20g，白芍药20g，黄芪30g，青发15g，虎枝20g，郁金10g，茯苓20g，人参15g，山茱萸15g，枸杞子15克，炙鳖甲30g，蒲公英30g，五味子15g，白术15g，茵陈30g，黄连10g。 

本方以炙鳖甲软坚散结为核心，取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意，原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成癖块，张老认为实则为脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之力，脾大肝硬化大多出现五心烦热、舌红、脉细数等阴虚证候，故以鳖甲为首选；辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀；参、芪益气；白术健脾；白芍药养阴；山茱萸、枸杞子补肾。全方配伍，消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”的效果。肝硬化，脾大者为难症、玄症，治疗颇为棘手，张老指经方鳖甲煎丸加减治疗此症，每多效验值得学习和推广。[孙元莹，吴深涛，姜德友，等。张琪运用虫类药治疗疑难病经验介绍，中国中医药信息杂志，2007，14（3）：72-73]《国医大师经方临证实录》