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“五彩斑斓的白” —白细胞的五分类判读

按照不同的标准,会出现在血液中的白细胞包括了细胞质中含有颗粒结构的粒细胞(嗜中性粒细胞,嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞)和不含有颗粒结构的白细胞(淋巴细胞和单核细胞),偶尔还可能见到组织细胞(具有激活表现的单核细胞)和肥大细胞等。但是在绝大多数情况下,组织细胞和肥大细胞这两种白细胞都是不会在血液中见到的,或是即使有也是极其罕见,因此我们一般说到血液中的白细胞,都主要是指可以按照细胞特征和染色特性不同而区分开来的五种常见类别(表1)。

1.嗜中性粒细胞

嗜中性粒细胞几乎只在骨髓中由多能干细胞的分化而产生,但是幼年动物可能会有少量来源于脾脏,在有长时间的炎症病程的动物,还可能出现来自脾脏,肝脏和淋巴结的髓外产生的来源,但是相比骨髓的分化生成数量,髓外部位的生成很少,因此在考虑嗜中性粒细胞数量增多或是减少的情况时,我们主要认为就是骨髓中分化产生嗜中性粒细胞数量受到影响而造成的。在正常情况下,在骨髓中作为前体的原始粒细胞从分化开始,到成为成熟的分叶嗜中性粒细胞需要大概7-10天的时间,但是在炎性的病程中,由于各类细胞因子的刺激作用,这样的分化过程会缩短到2-3天的时间。当成熟的嗜中性粒细胞进入到血液后,一般循环6-10小时就会进入到组织中,因此正常情况下,血液中的嗜中性粒细胞会一天更新2-3次,如果有引起嗜中性粒细胞在组织中消耗增多的疾病(比如组织的炎症),这样的循环时间会进一步的缩短,所以嗜中性粒细胞在发生炎性病变的病例中变化可能会是非常快速和明显(快速的明显升高和降低)。

引起嗜中性粒细胞数量增多的因素主要有三种类型:任何原因和任何部位的炎症,应激/类固醇作用和激动/肾上腺素作用。在临床上,可以通过病史,临床症状,以及其他白细胞数值的变化来对这三种状况进行鉴别(图1)

图1嗜中性粒细胞增多的鉴别诊断流程图

*核左移:杆状核或是形态表现更为幼稚的嗜中性粒细胞数量超过1.0X109/L.

会造成嗜中性粒细胞数量降低的因素主要可以分为两类,由于消耗增多造成的降低(非骨髓因素)和骨髓生成减少造成的降低,其具体的鉴别过程还是需要结合各种其他检查结果进行综合性的判断(图2)

图2嗜中性粒细胞减少的鉴别诊断流程图

2. 嗜酸性粒细胞

同嗜中性粒细胞的生成相同,嗜酸性粒细胞都是来源于骨髓多能干细胞的分化,但是其数量比嗜中性粒细胞少。

嗜酸性粒细胞数量增多可能由于寄生虫感染,过敏,以及组织中存在有吸引嗜酸性粒细胞聚集的成分(例如异物或是坏死)等造成(图3。但是因为嗜酸性粒细胞在血液中的循环时间仅有数个小时,因此需要注意的是在组织中发现(细胞学检查或是病理检查)有嗜酸性粒细胞增多症的情况不代表会出现血液中的嗜酸性粒细胞增多表现。

图3嗜酸性粒细胞增多的鉴别诊断流程图

嗜酸性粒细胞在生理状态下数量就已经很少,因此如果出现嗜酸性粒细胞数量降低,其临床意义也非常的有限,有可能是病理状况或是使用了激素药物后造成的降低,但也可能是本来基础值就偏低的结果,因此一般发现病例出现嗜酸性粒细胞数量低于参考范围的情况一般不需要做特别的判读。

3. 嗜碱性粒细胞

同嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的生成相同,都是来源于骨髓多能干细胞的分化,但是其数量最少,因此无论是数值出现升高或是降低,一般都没有特别的病理提示意义,通常不对该指标的变化进行判读。

4. 淋巴细胞

部分淋巴细胞从骨髓中产生,但主要的细胞生成部位为淋巴器官(淋巴结,胸腺,脾脏,淋巴样组织等)。

淋巴细胞为重要的免疫细胞,参加到了很多的免疫应答的反应,理论上引起炎性反应的病程,特别是病毒类的感染都应该造成淋巴细胞数量增多,但是在犬猫之中,由于慢性炎症或是病毒感染等原因造成的淋巴细胞增高的情况其实相对比较少见,临床病例中见到的淋巴细胞的增多主要会由两种类型的原因所引起,一种是由于肾上腺素的释放所造成(“激动”),一种为肿瘤性的病变(白血病)所造成(图4)。

图4淋巴细胞增多的鉴别诊断流程图

淋巴细胞数量减少最常见的病因是由于应激或是使用皮质激素所造成。病毒感染(犬瘟热,猫泛白细胞减少症病毒,传染性肝炎病毒,细小病毒等)也会造成淋巴细胞减少,但是通常出现这样的减少时同时会出现嗜中性粒细胞的减少,因此淋巴细胞减少并不算是这样的病变的主要提示性发现。此外像乳糜胸,或是蛋白丢失性肠病,或是任何可能干扰淋巴液循环的病变都可能造成淋巴细胞减少,但是相对更为少见。

5. 单核细胞

单核细胞是在骨髓由和嗜中性粒细胞同源的多能干细胞分化而来。在骨髓分化完成后,单核细胞一般均会直接进入到血液循环(骨髓中存留数量很少),之后会随机进入到各处的组织成熟为组织中的巨噬细胞(正常情况),或是受到炎症所生成的各类细胞因子吸引而进入到特定的炎症部位参与各类免疫反应进程(吞噬病原体,抗原递呈,识别和杀伤肿瘤细胞等)。

单核细胞数量增多一般是相对不具有明确的特定病理意义的变化,有报告称10-30%的住院犬猫均会表现出一定程度的单核细胞数量增多的表现。任何会增加对单核细胞(组织中的巨噬细胞)需求的病变均会造成单核细胞的数量增多,因此临床上可以见到出现单核细胞增多症的病变包括化脓性炎症,肉芽肿性炎症,化脓性肉芽肿性炎症,坏死,溶血性或是出血性的病变,免疫介导性的病变,以及各类肿瘤病变等。因此在临床病例中发现单核细胞的增多表现,一般需要结合其他指标的变化和相关的临床病史进行综合判断(图5)。

图5单核细胞细胞增多的鉴别诊断流程图

单核细胞本身在血液中的数量就很少,因此如果出现低于参考范围低限的情况,可能为正常的生理性变化,或是病理意义不明显(有其他更明确的指标变化),一般不需要进行判读。

白细胞是机体的免疫系统的一个重要组成部分,因此在机体的免疫系统受到刺激时,白细胞的数量会出现相应的变化,而不同的刺激因素(细菌,真菌,炎症,过敏,寄生虫,组织坏死等)产生的刺激因子不同,因此会造成不同类别的白细胞出现升高,所以在临床病例中,我们可以通过结合不同类型的白细胞变化情况(数值的高低和形态的变化),来帮助我们区分潜在的病程和进行进一步的鉴别诊断。白细胞的总数值(WBC),加上五种类型的白细胞各自的计数数值(LYM,MON,NEU,EOS,BAS),再加上在血涂片上能够见到的白细胞形态特征表现(杆状核中性粒细胞,中毒性表现等),就是可以帮助我们对临床病程进行进一步区分和判断的白细胞血像,即使很多病例这样的血象表现做不到直接给出一个具体的诊断结果,但是在结合病史,临床症状表现和其他检查结果(细胞学,培养,影像学检查等)的情况下,白细胞血象的变化至少能够给我们一个诊断方向的提示。

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