引言
白驹过隙，时光荏苒，2018 年已悄悄走过大半。让人惊喜的是，甲状腺领域也多了很多不得不说的「大事」。今天，小编就跟大家扒一扒甲状腺领域的十件大事。
AJCC第8版癌症分期手册
正式实施
2018 年 1 月开始，AJCC 第 8 版癌症分期手册将正式实施 [1]。AJCC 美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer）甲状腺癌分期系统，以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本组成，是目前世界范围广泛应用的评估甲状腺癌预后分期的重要参考标准。
请听题
AJCC 第 8 版甲状腺癌分期系统将分化型甲状腺癌分期的诊断年龄切点定在几岁？
A.45 岁
B.50 岁
C.55 岁
D.60 岁
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C
解析：AJCC 第 8 版甲状腺癌分期系统延续采用以 T、N、M 为依据的解剖学分期原则，结合最新的甲状腺癌科学研究证据，主要对如下内容做出了以下修改：早、中晚期的年龄分界从 45 岁增加至 55 岁；调整了乳头状或滤泡样癌分期；细分了未分化癌的 T 分期，弱化了淋巴结情况（N 分期）的意义。本次分期指南更新中，将分化型甲状腺癌分期的诊断年龄切点值从 45 岁提高至 55 岁。
中国人群甲状腺乳头状癌
基因图谱出炉
2018 年 2 月，中国科学院北京生命科学研究院孙中生研究团队发布重要研究，该研究首次较全面获得中国人群 PTC 患者体细胞基因突变图谱 [2]。在 355 例 PTC 患者中，选取 18 个已知的 PTC 常见突变目标基因进行研究，比较了基因变异情况与美国 TCGA 数据之间的差异，同时也初步研究了基因突变与临床病理之间的相关性。
请听题
中国 PTC 患者最常见的框内融合基因是什么？
A.BRAF 基因突变
B.RET 基因
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B
解析：研究发现，我国患者和美国患者 TCGA 数据库之间的 PTC 体细胞基因改变显著不同：72.4% 的患者存在 BRAF 突变明显高于美国数据而 RAS 突变和 TERT 启动子突变仅占 2.8% 和 2% 明显低于美国数据；13.8% 的患者存在框内基因融合，其中最常见的融合基因为 RET (8.5%) 。中国人群 PTC 基因图谱的特点包括：更常见的 BRAF 突变、更少比例的 RAS 与 TERT 突变。与 BRAF 突变患者相比，激酶基因融合的患者具有诊断时年龄更轻、肿瘤更大以及发生淋巴结转移的患者比例更高的临床病理特征。
CA Cancer J Clin:
管理偶然发现的甲状腺结节的首要
在于区分良恶性
2018 年 3 月，世界上影响因子最高的医学期刊——美国癌症学会 (American Cancer Society) 主办的专业学术期刊《临床肿瘤杂志》(CA: A Cancer Journal for Clinicians，CA Cancer J Clin) 刊出一篇甲状腺结节相关文章 [3]。管理偶然发现的甲状腺结节首要在于区分良性及恶性。目前针对哪些结节需要进一步影像学评估，以及下一步的处理方法，不同的临床实践指南之间并无定论。
请听题
甲状腺结节的评估包括哪些方法？
A. 初步评估
B. 影像学检查
C. 细针穿刺活检
D. 分子检测
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A、B、C、D
解析： 对于实性/低回声且大于 10 mm 的甲状腺结节，或具有可疑超声学特征的结节（微钙化、侵出甲状腺外、边界不规则、高大于宽），在处理方法上其实并无太大争议。对小于 10 mm、无颈部淋巴结及远端转移、且位置远离喉返神经及气管的偶发性甲状腺结节，怎样管理是目前争议的焦点。
Clinical Chemistry：
孕期甲功评估，我们走错了方向？
2018 年 3 月，美国甲状腺协会（ATA）发布了全新的适用于怀孕和产后期间关于甲状腺疾病诊断和管理的指南。ATA 指南中建议，对 FT4 浓度的准确估计也可以通过计算 FT4 指数来实现。然而实际上，FT4 指数是一种过时的 FT4 评估方法。本研究 [4] 回顾了不确定性的来源，并用另一种方式进行解读。阐明使用平衡透析 LC-MS/MS 等金标准方法应该是专业指南中推荐的唯一方法。而类似 FT4 指数这种过时的检测，不能够替代特定的参考区间。
请听题
怀孕晚期甲状腺激素以及 TSH 的改变与正常甲状腺功能病态综合征很相似，体现在哪些方面？
A. FT4 降低，而 TSH 处于正常范围
B. 由血清糖皮质激素升高导致的脱碘酶活性改变，从而引起 rT3 升高
C. 怀孕晚期的某些孕妇 TSH 随 FT4 同时降低
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A、B、C
解析：作者认为 Lee 等人提出「FT4 指数较免疫分析更准确」是基于在孕晚期，当 TSH 正常时，FT4 指数也处于正常范围，这显然是不对的。当使用标准测定方法比如平衡透析 LC-MS/MS 时，FT4 确实随怀孕周期降低。另外在很多需要储存能量的情况下，当 FT4 降低时，TSH 仍然会处于正常范围，比如正常甲状腺功能病态综合征（sick euthyroid syndrome， SES）、饥饿、慢性肾功能衰竭以及体外循环时。作者同时认为怀孕晚期甲状腺激素以及 TSH 的改变与正常甲状腺功能病态综合征很相似：
1）FT4 降低，而 TSH 处于正常范围；
2）由血清糖皮质激素升高导致的脱碘酶活性改变，从而引起 rT3 升高；
3）怀孕晚期的某些孕妇 TSH 随 FT4 同时降低。
2018 版超声引导下甲状腺结节
细针穿刺活检专家共识及操作指南发布
2018 年 3 月 12 日，甲状腺结节在人群中的检出率为 20%～76%，其中恶性肿瘤仅占 7%～15%，如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来是临床的重点。细针穿刺活检（FNAB）是传统的微创诊断技术，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺疾病诊治决策的关键。
请听题
下列哪些甲状腺结节应考虑行穿刺活检？
A. d＞1 cm 的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者
B. d ≤ 1 cm 的甲状腺结节，超声提示恶性征象
C. d ≤ 1 cm 的甲状腺结节，伴颈部淋巴结超声影像异常
D. d ≤ 1 cm 的甲状腺结节，有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史
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A、B、C、D
解析：甲状腺结节 US-FNAB 适应证 [5]：
1）直径＞1 cm 的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。
2）直径 ≤ 1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑 US-FNAB：
①超声检查提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；⑤18F-FDG PET 显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。
JNCI：BRAF V600E 基因突变辅助的
危险分层指导 SI-PTC 精准治疗
2018 年 4 月 JCNI 刊登一篇名为「Papillary Thyroid Cancer for Precision Treatment」[6]。BRAF V600E 基因突变可以对孤立性甲状腺内乳头状癌（SI-PTC）进行危险分层及判断预后。在 BRAF 突变的阳性的 SI-PTC 患者中，1～4 cm（尤其是 2～4 cm）的肿瘤复发风险明显升高，因此推荐全甲状腺切除术；而 BRAF 突变阴性的 SI-PTC 患者推荐甲状腺侧叶切除术。
请听题
SI-PTC 如何进行手术方式的选择一直是临床面临的挑战，手术方式主要包括哪些？
A. 半切
B. 次全切
C. 全切
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A、B、C
解析：SI-PTC 如何进行手术方式的选择（半切、全切或次全切）一直是临床面临的挑战。由于缺乏复发率和疾病死亡率方面的循证医学证据，术式的选择充满争议。2015 美国甲状腺学会推荐的治疗措施是腺叶切除治疗 1～4 cm 的 SI-PTC。该研究通过跨国多中心数据回顾性分析了 BRAF V600E 基因突变与 SI-PTC 预后的关系，发现 BRAF V600E 基因突变是 SI-PTC（1～4 cm）复发率和疾病死亡率方面的预后指标，与高危 PTC 的复发率相仿，应该选择更积极的手术方式治疗。而 ≤ 1 cm 的孤立性甲状腺内微小乳头状癌（SI-PTMC），BRAF V600E 基因突变并不影响复发，可以考虑腺叶切除的手术治疗方式。BRAF V600E 基因突变检测有助于患者风险分层并指导个性化的术式选择。
2018 版 CSCO 持续/复发及转移性
甲状腺癌诊治指南发布
2018 年 4 月 21-22 日，2018 年 CSCO 指南会于南京召开 [7]。CSCO 甲状腺癌专家委员会组织甲状腺肿瘤诊疗相关学科，包括外科、病理、核医学、放疗科、内分泌科等多学科协作（MDT）的专家，基于循证医学并兼顾我国地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性、普适性以及治疗的社会经济价值，讨论制定《2018 版 CSCO 持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》，以期为规范持续/复发及转移性甲状腺癌的诊疗提供推荐指导意见。
请听题
甲状腺癌重要的术前检查包括哪些？
A. 血钙
B. 甲状旁腺素 (PTH)
C.Tg/TgAb 喉镜（检查声带情况）
D. 颈胸部增强 CT。
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A、B、C、D
解析：持续/复发或转移性甲状腺癌发生部位 95% 在颈部，74% 在颈部/纵隔淋巴结，6% 在气管/临近肌肉，多数都需要外科手术治疗，因此，有手术指征者首选手术治疗。指南强调术前专科情况评估（I 级推荐），要充分了解既往的原发病灶的 TNM 分期、病理结果，既往的手术方式、手术范围、手术并发症。完成重要辅助检查：血钙、甲状旁腺素 (PTH)、Tg/TgAb 喉镜（检查声带情况）、颈胸部增强 CT。手术还需要考虑年龄、疾病播散程度、合并症。
NAT REV ENDOCRINOL：
甲亢和甲减的全球流行病学研究
本研究系统回顾 [8] 甲亢和甲减的全球流行病学，突出强调地理差异和碘摄入情况对甲状腺疾病发病风险的影响，强调发达国家（尤其欧洲）不应忽视碘缺乏的危险，并呼吁发展中国家对甲状腺功能异常及碘缺乏情况进行更详尽流行病学调查。
请听题
甲状腺功能异常的患病率与发病率差别较大，有哪些影响因素？
A. 调查人群的性别
B. 调查人群的年龄
C. 调查人群的碘营养状态
D. 调查人群的遗传易感性
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A、B、C、D
解析：甲状腺功能异常对人类健康的影响巨大，尤其是孕妇与儿童，因此对于甲状腺功能异常疾病的流行病学、危险因素、治疗的切点与目标的认识非常重要。美国的 NHANS 研究、中国的 IITD 与 SHEP 研究均做出了重要贡献。不同国家与地区甲状腺功能异常的患病率与发病率差别很大，这与调查人群的性别、年龄、碘营养状态与遗传易感性等许多因素相关。其中，碘营养状态是影响甲状腺功能的最关键因素之一，值得注意的是 2/3 的全球人口居住在碘缺乏地区，同时由于饮食与农业结构的变化，部分地区正在或者已经从碘充足地区演变为碘缺乏地区。在碘营养充足地区，甲亢、自身免疫性甲状腺疾病的患病率较碘缺乏地区高。虽然甲状腺功能检查的推广与起始治疗阈值的降低使得未诊断甲状腺疾病的比例逐渐降低，越来越多的轻度甲状腺功能患者被诊断出来，比如妊娠期与老年甲减，对于这部分患者治疗的起始点与目标仍需长期随访的 RCT 研究提供更多证据。
AACE 第 27 届年会公布重要研究
2018 年 5 月 16-20 日，美国临床内分泌学医师协会（The American Association of Clinical Endocrinologists, AACE）第 27 届年会于美国波士顿召开 [9]，会上临床内分泌医师以及相关人士，就糖尿病、甲状腺功能障碍、骨质疏松、肥胖以及其他内分泌代谢疾病开展了交流学习。
请听题
甲状腺结节的位置对判断甲状腺结节的良恶性重要吗？
A. 重要
B. 不重要
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A
解析：AACE 会议上公布了一项研究，该研究提出判断甲状腺结节的良恶性，除了传统上需要考虑的大小、纵横比、边缘、囊实性等因素之外，甲状腺结节的位置也很重要，位于甲状腺上极的结节更危险。这项来自 Brookdale 大学医院医疗中心的研究发现，除了微钙化、血流增加、低回声、边缘不清等提示恶性的征象之外，甲状腺结节的位置也可能与其良恶性相关。对于近 200 人的研究发现，位于甲状腺上极的结节为恶性的可能性是下极的 5 倍。
第八届全国甲状腺肿瘤学术大会
聚焦甲状腺肿瘤最新手术进展
2018 年 6 月 22 日，第八届全国甲状腺肿瘤学术大会暨第四届浙江（国际）甲状腺肿瘤学术大会在杭州召开 [10]。本次大会由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主办，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会肿瘤分会头颈组协办。本次大会聚集了国内外众多顶级甲状腺肿瘤专家，上百位行业专家、从业者，共同探讨甲状腺肿瘤诊治中的新理念、新发现和新技术，是甲状腺领域顶级学术盛会。
请听题
会上提到的改良 Miccoli 术式针对哪种肿瘤？
A. 甲状腺肿瘤
B. 甲状旁腺肿瘤
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B
解析：Miccoli 术式自 2002 年被引入中国后，我国专家学者对其进行了一系列改进和创新，这一微创内镜辅助甲状腺术式被中华外科杂志正式命名为「改良 Miccoli 术式」，在手术操作空间、手术器械学和手术方法学三方面进行深入研究，探索出适合处理甲状腺旁腺肿瘤的微创腔镜操作模式。改良 Miccoli 手术操作空间由三支深长拉钩维持，术中高度稳定，从而构成良好的手术操作空间。此外，改良 Miccoli 腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌伴颈侧区淋巴结转移安全可靠，在选择好适应证的前提下，手术清扫彻底、切口小，是甲状腺乳头状癌伴颈侧区淋巴结转移患者的理想术式之一。
参考文献：
[1] 刘荫华, 姚宏伟, 周斌, 等. 美国肿瘤联合会结直肠癌分期系统 (第 8 版) 更新解读. 中国实用外科杂志, 2017,(01):6-9.
[2] Liang J, Cai W, Feng D, et al. Genetic landscape of papillary thyroid carcinoma in the Chinese population. J Pathol, 2018,244(2):215-226.
[3] Fisher SB, Perrier ND. The incidental thyroid nodule. CA Cancer J Clin, 2018,68(2):97-105.
[4] Gronowski AM. Evaluation of Thyroid Function during Pregnancy: Have We Taken a Wrong Turn. Clin Chem, 2018,64(3):439-441.
[5] 田文, 孙辉, 贺青卿. 超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南 (2018 版). 中国实用外科杂志, 2018,(03):241-244.
[6] Huang Y, Qu S, Zhu G, et al. BRAF V600E Mutation-Assisted Risk Stratification of Solitary Intrathyroidal Papillary Thyroid Cancer for Precision Treatment. J Natl Cancer Inst, 2018,110(4):362-370.
[7] https://mp.weixin.qq.com/s/5O6UTeswtPeF9-lbeHw24Q
[8] Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol, 2018,14(5):301-316.
[9] https://mp.weixin.qq.com/s/CpfZ9mIZq2wOKeN8JfgEUw
[10] https://mp.weixin.qq.com/s/p2acx723smhB727BgIGRkA.
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