脑内出血

（一） 早期脑内出血：也叫原发性脑内出血，指外伤后即刻或不久发生的出血，比较常见。因暴力的直接作用导致脑组织及血管同时损伤，或脑组织内血管单独损伤所引起。其出血范围常较大，单发或多发，有占位效应。如动脉出血，则出血范围较静脉出血时广泛。有时在大片出血的周围可见点状出血，多是由于暴力作用引起局部血液循环紊乱而发生，常在伤后一段时间才出现。大片出血发生的部位多为暴力作用冲击的部位，如暴力作用局部的大脑皮质下层的白质、基底节和脑干。对冲性脑内出血可能程度更重，伤者多有明显的颅内高压症状和体征。如出血发生在脑干，则伤后持续性深度昏迷。如果出血范围较大或位于脑干，死亡率常较高且发生较快。死因常为脑干损伤出血、脑疝形成。这种出血即使经过手术治疗，死亡率也较高。脑内出血经头部ＣＴ扫描，在脑实质内发现局灶性高密度影即能诊断。较小的脑内血肿经过一周左右多可被液化、吸收，或机化形成瘢痕。较大的血肿如没有很快死亡，一般在伤后２～３周内纤维包裹，血凝块可液化，而成为囊肿。囊肿壁和瘢痕处因含吞噬含铁血黄素的巨噬细胞而呈棕黄色，说明是因出血而非脑软化的结果。小的点状出血多数可完全吸收而不留痕迹。脑内血肿如较大，有时可破入邻近的蛛网膜下腔或脑室。

外伤性脑内出血或血肿，法医学尸检一般容易发现，法医学鉴定的关键是与病理性脑出血的鉴别。外伤性者可以年龄较轻，以大脑额叶、颞叶皮质下白质多见，可呈多发性，头部外伤史明确，且头皮损伤常较重，有时伴颅骨骨折，或伴脑挫裂伤、硬脑膜外或硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血等；病理性脑内出血多见于中老年人，既往有或能检出高血压、高血脂、动脉硬化等病史，出血以基底节、枕叶、桥脑和小脑髓质多见，常为孤立性血肿。头部外伤史缺乏或不明确、无头部外伤、或外伤程度很轻与脑内血肿大小不相称。偶尔单纯尸检很难将外伤性与病理性脑出血区分开来。还可能外伤与原有疾病在血肿发生上都起了作用，此时涉及外伤与疾病的关系。

（二） 晚期脑内出血：又叫迟发性脑内出血，或继发性脑内出血。脑出血发生在头部外伤后数天、数周、数月，甚至更长的时间。过去认为这类出血很少见，自从ＣＴ扫描应用以来，发现这类出血并不十分少见，引起了人们的重视。

晚期脑内出血不是暴力直接作用的结果，而是由于外伤导致局部脑挫（裂）伤，或局部脑坏死软化、水肿，致使局部血液循环紊乱、血管变性或炎症；或者暴力使脑内局部血管直接受损，病变继续发展而使血管壁变性、坏死；或者脑内局部血管壁因损伤出血，形成假性动脉瘤。以后因某种原因，伤者血压突然升高，已有病变的血管则破裂出血。其出血常呈大片状，多发性，以大脑白质和基底节多见，亦易侵入脑室系统致脑室积血而死亡。因其出血部位与病理性脑内出血无特殊差别，所以有人称这种出血为迟发性外伤后脑中风(delayed posttraumatic apoplexy)。

尸检时除可见大脑白质和基底节部大片出血外，病理组织学检查常能检见弥散的血管壁变性、炎症、微小动脉瘤和软化灶等病变。如能检见陈旧性脑挫伤的改变，则有利于外伤性晚期脑内出血的鉴定。此外，死者可以是年轻人，有相应的头部外伤史。有的外伤后晚期脑内出血见于手术清除脑内血肿后的一段时日。一般认为是使用脱水剂和由于血肿清除后，局部颅内压突然降低，脑血流量增加，因填充作用而发生的出血。