老膺荣 ，唐泽彦 ，蒋俊民 指导：顾植山
1. 广东省中医院，广东 广州 510120
2. 广州中医药大学第二临床医学院 2010 级硕士研究生，广东 广州 510120
［关键词］ 乌梅丸；厥阴病；辨象；辨时；握机；五运六气；顾植山
［中图分类号］ R249 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 0256-7415 （2013） 07-0196-03
顾植山教授是江阴致和堂中医药研究所所长、安徽中医学院教授，是龙砂医学流派代表性传人，从事中医临床、教学、科研工作四十余年，学验俱丰。顾植山教授秉承了龙砂医学的三大特色———熟练掌握与灵活运用中医运气学说，善用经方治杂病以及善用养生膏方调体治未病。在此基础上尚多有发挥创新，尤其是在中医运气学说的理论研究与实践应用中取得了令人瞩目的成绩。笔者有幸侍诊顾植山教授，收获良多。其中，顾教授灵活应用乌梅丸治疗杂病的效果给笔者留下了深刻的印象。在其指导下，笔者在临床上按照“病象-病时-病机”辨治的经验应用乌梅丸，取得良好效果，现将学习体会整理如下。
1 乌梅丸证治略述
乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》和《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，为厥阴病的主方。其主治出自原文：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”。“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢”。后世医家尊崇张仲景，奉乌梅丸为治蛔之主方，如成无己、尤在泾等。《汤头歌诀》、《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材都将其列为“杀虫剂”、“驱虫剂”的首方。但清代以来，诸多医家对此提出异议，认为乌梅丸为厥阴病主方，适用于上热下寒证的治疗，更广泛应用于内、外、妇、儿各科杂病。刘芳等曾对乌梅丸类方主治病证进行了总结，该研究选取1958～2009年医药类期刊中的中医药临床治疗报道，以“乌梅丸”为主题词进行检索，确定纳入标准为：①《伤寒论》中的乌梅丸原方；②以原方为基础的加减方。结果发现，符合标准的文章205篇，病案354例。共涉及58种中医病名，75种西医病名，覆盖多个系统。
2 “辨象-辨时-握机”———顾植山运用乌梅丸临床思维
乌梅丸所治疗的方证为寒热错杂之证，这一点为业界公认。诚然，“上热下寒”或“寒热错杂”可以理解为病证之象，也可以理解为病证之机，甚至可以理解为病证之因。如果仅从简单的方证对应的视角应用乌梅丸，可能限制该方的应用范围。正如蒲辅周先生所言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”。
“辨象-辨时-握机”是顾教授总结的诊疗思维方法。顾教授指出：教材宣扬中医看病的主要特色是辨证论治，但辨证论治是中医较低层面上的特色，《内经》并不突出辨证论治，反复强调的是谨守病机、无失病机。辨证时把某一时间点上采集到的症状和体征(以下简称症征)集合在一起，分析它们的寒热虚实等属性，是空间的、静态的思维方式；抓病机则要求从动态的、时间的、相互关系的、综合的角度看问题。“证”是“象”，证象不明显时会“无证可辨”；而抓病机每能“握机于病象之先”，抓的是先机。抓病机要抓产生“证”的关键因素，深层次的因素往往是不显于表的“隐机”、“玄机”。顾教授认为：古人云“握机于病象之先”，意思是讲高明的大夫有时候无待病象的出现就可把握住病机，这样也就掌握了更多的治疗主动权。因此，诊疗过程中还需要“辨时”。
所谓“辨时”，有三个含义。一是辨别不同症征出现时间所提示的中医学临床意义，即对症征的出现或发作时间进行分析，以归纳疾病的病机。其二是在分析病机时，要辨识疾病的发展规律，以根据疾病所处的不同时间，制定相应的治疗原则。其三是辨五运六气，顾教授指出：五运六气是古人研究自然界周期性节律变化而总结出来的规律，是阴阳五行思想在更高层次的结晶。五运六气思想对中医学基本理论模式的形成产生了重要影响。天人相应是中医阴阳五行学说的灵魂，五运六气是这一思想的集中体现；运气学说是中医治疗中“因时制宜”的基本依据，对临床遣方用药具有重要的指导意义。可见，“辨时”是“握机”的重要内容。顾教授还指出，除了《伤寒论》明确提到了六经病的欲解时外，《素问·阴阳应象大论》中提到的“七损八益”，实际上也是从动态的角度教人抓时机的重要原则。因此，习医者不能只满足辨证论治的思维模式，还需要多锻炼“辨时握机”的能力，这样才能更好地发挥中医治未病的优势。
在辨时握机相结合的思维指导下，顾教授诊疗时把症征舌脉等病象置于病机的层次进行考量：不仅重视症征的属性与关系，更强调症征出现的时间对于病机的重要提示意义。
有学者对“辨时”有这样的理解：《素问·至真要大论》反复强调“谨候气宜，无失病机”，“审察病机，无失气宜”。而“气宜”的含义之一便是指时间节律周期对人体生理的影响。所以运用六经病“欲解时”的理论，观察某一外感病的外在症候减轻或加重的时间，便可诊断其为何经之病。因为各经经气皆有旺盛之期，当是之时，邪正相争的外在表现也最为明显。正能胜邪，医者若能抓住良机，“因时制宜”，施以针药，则天时资助药力，祛邪却病，事半而功倍矣。笔者认为，这是辨时运用伤寒经方的一种思路，但尚未能从中医基本理论层面上阐述伤寒经方灵活运用的关键。
顾教授认为：灵活运用伤寒经方的关键是熟练掌握“六经辨证”体系，而对六经实质的正确解读则是学习“六经辨证”体系首要任务。讨论六经实质，关键在于对“三阴三阳”的理解。三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的六种状态。三阴三阳的开、阖、枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。需要用五运六气在不同时空方位阴阳气的状态来理解三阴三阳。从五运六气看六经，以往六经理论中的一些难题就可以得到较为合理的解释。三阴三阳之间是有序的动态时空变化。三阴三阳辨证，可较好地反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。
《素问·阴阳离合论》：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”顾教授通过原创的“三阴三阳开阖枢图”和“三阴三阳太极时相图”(见图1～2)对阴阳六气进行了解读，认为厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”。乌梅丸所主治之厥阴病，病机为：枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为：寒热错杂。厥阴病欲解时为丑时至卯时，这段时间正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴。《素问·至真要大论》：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生。若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。因为阴阳之气不能顺畅交接，故而出现寒热错杂的各种见证，且有部分症征在下半夜出现或加重的特点。此前，已有文献把顾教授“辨象-辨时-握机”相结合的乌梅汤临床应用验案进行了介绍，包括哮喘、慢性胃炎、糖尿病、水肿等病种。
3 黄疸治验详解
为进一步介绍顾教授“辨象-辨时-握机”这一思路过程，特选取运用乌梅丸治疗的1例黄疸典型病案，详解如下。
3.1 诊治过程 曾某，男，34岁，住院号：3022566。因“身目尿黄1月余”于2011年12月29日入院。患者长年于水产海鲜市场工作，1月余前无明显诱因出现身目黄染，伴周身皮肤瘙痒，厌油腻，纳差，在当地服用中草药，症状未见明显改善，遂于2011年12月21日至当地医院就诊，检查谷丙转氨酶122U/L，谷草转氨酶65U/L，血清总胆红素218.8μmol/L，结合胆红素135.2μmol/L，谷氨酰转肽酶84U/L，乙肝病毒标志物阴性，丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性，腹部B超提示肝脏稍大，胆囊壁稍厚，予护肝、退黄、降酶治疗后症状未见改善。继于2011年12月29日至广东省中医院求治，入院症见精神疲倦，乏力，身目黄染，但不光亮，周身皮肤瘙痒，纳差，平素喜欢吃蟹，且进食比较多，病后喜欢进食辛辣烫热，喜欢饮热水，曾不遵医嘱进食一次麻辣火锅后自觉舒服，夜眠差，大便调，尿黄，形体壮实，舌质淡暗、边有齿痕、苔薄白，脉弦细。
入院后行上腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)及经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查，排除胆道梗阻；行肝活检，提示中度小叶内炎，重度肝内淤胆，汇管区、血管周围及肝血窦壁纤维化。中医诊断：黄疸(阴黄，寒湿困脾)，西医诊断：淤胆型肝炎，中药予茵陈术附汤辨证化裁，西医治疗包括熊去氧胆酸胶囊口服改善淤胆，复方甘草酸苷静脉滴注护肝等综合治疗均未见症状改善，患者皮肤瘙痒夜间尤甚，影响睡眠。患者诉近日每于夜间自觉皮下如蚁爬，奇痒难忍，肌肤间灼热，汗出不利，每晚不能入睡，瘙痒每于凌晨2～3时尤甚，直到清晨5~6时方能少寐片刻。辨为厥阴病，予乌梅丸原方：熟附子(先煎)、桂枝、当归、炒黄柏各10g，细辛、花椒各3g，干姜、炒黄连各5g，党参30g，乌梅15g。药用1剂后，诉睡眠及皮肤瘙痒有所改善，夜间11时入睡，可睡至临晨5时许，再服3剂，睡眠逐渐正常，周身皮肤瘙痒明显改善，后续服前方共20剂，配合西医护肝、改善淤胆等综合治疗，黄疸亦逐渐消退，肝功能指标改善出院，至2012年2月22日随访检查血清总胆红素降至35.5μmol/L，后电话随访症状未见反复。
3.2 象时分析与病机把握 本例患者主要症征为身目尿黄、皮肤瘙痒灼热、汗出不利、夜不能寐。《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出“黄家所得，从湿得之”，湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，乃见脾寒之象。从患者平素所嗜、日常所处可证明其体质特点为寒湿无疑。一方面，病者脾虚不能运化，湿邪内困，为肝木所乘，发为黄疸。另一方面，《素问·至真要大论》病机十九条所列“诸痛痒疮，皆属于心(火)”，火热为阳邪。火郁于内，为寒湿所遏，郁于肌肤之间，则肌肤灼热，汗出不畅；再者寒热错杂，激荡生风，风湿纠缠；营卫失和，故皮肤瘙痒，夜间发作，下半夜尤甚；夜不能寐。本病之象为：“湿郁之中，寒热错杂，风气扰动”。
结合象时，把握病机为：厥阴枢机不利。“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，厥阴为风木之脏，内寄相火，病入厥阴则木火上炎，疏泄失常，肝木横逆，犯胃乘脾，可致上热下寒，寒热错杂之证。虽然本例黄疸、皮肤瘙痒、失眠等症征复杂纷繁，但其病机仍是厥阴枢机不利。
本例入院初期，拘泥于一般的“病证结合-辨证分型”治疗常法，从寒湿阴黄入手，套用茵陈术附汤，未能切中病机，故退黄效果不佳，反致瘙痒更甚。后遵循“辨象-辨时-握机”的思路，从“寒热错杂”的病象辨识出发，通过部分具有代表性意义的症征在下半夜发作的特点，紧紧抓住“阴阳气不相顺接”这一病机，用乌梅丸原方奏效。可见，“谨守病机”当为“治病必求其本”的具体体现。
一般认为，乌梅丸非治湿、黄之通剂，但细考诸药完全切合病因病机。要知乌梅丸集酸甘苦辛、大寒大热之品于一体，效土木两调，清上温下之大法，湿、黄已在治中矣。刘渡舟曾经指出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法……临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挈领之目的”。刘老此言不但把厥阴病的病象进行了归纳，更对其病机进行了鉴别，其中深意值得后学认真玩味。刘老认为：“学习六经病的提纲证，不但要从理论上进行学习，而更重要的是从患者发病规律去进行研究。”这对我们理解顾教授的用方思路很有帮助。
4 结语
经方一直是中医学术研究的热点，既往的研究包括临床与基础两个方面，涵盖了方-证对应研究，类方研究，经方拆方、配伍研究，经方药学或者制剂研究等，分别取得了不少成绩。相对而言，对名老中医应用经方心得体会的研究比较薄弱，尤其是基于中医基本理论、以及原创的临床思维指导用方，而不仅是经验用药的经方临床应用研究比较欠缺。顾教授在通过五运六气理论解读六经实质的基础上提出了“辨象-辨时-握机”相结合的经方运用思维方法，认为乌梅丸可治疗具有“厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接、寒热错杂、部分症征在下半夜出现或加重”这一病理特点的不同病症，为进一步拓宽乌梅丸应用范围提供了参考依据。
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