导语：近年来许多医家突破糖尿病以阴虚燥热为病机的三消论治观点，提出糖尿病发病与脾失健运、气机升降失调、脾虚胃热有关。可以用辛开苦降调理脾胃治疗，半夏泻心汤为 “辛开苦降法”的代表方剂，可以用于本病治疗。
糖尿病病机为脾失健运、气机升降失调
在水谷消化、吸收和输布过程中，脾气健运和脾气散精起主导作用，是水精四布、五经并行的关键环节。血液中的葡萄糖属于 “水谷精微”范畴，有赖于脾气散精转输营养全身。饮食不节、过食肥甘醇酒厚味、安逸少动、情志失调、忧思劳虑，均可直接或间接损伤脾胃功能。
脾失健运，不能散精上输于肺，肺失津液则化燥，故口渴多饮；脾失健运，胃津无源，虚火内生，则消谷善饥，脾失健运，升降失常，水谷精微直驱膀胱，则小便味甘。因此，脾失健运、气机升降失调是糖尿病的重要病机之一。
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糖尿病从脾论治可选半夏泻心汤
消渴病虚实夹杂，标本同病，病机多以脾胃功能失调，气机升降失常，或脾虚胃强、脾虚生湿、胃强生热、寒热错杂为特点。
脾胃同居中焦，以膜相连，脾体阴而用阳，喜燥恶湿，以升为健，胃体阳而用阴，喜润而恶燥，以降为和，两者纳化相得，升降相因，燥湿相济。
调理脾胃治疗糖尿病需重视顾护脾胃升降，升清降浊之法同用，又润燥兼顾，注重温燥升运同时兼顾甘凉濡润，同时虚实同调，补虚不忘实、治实不忘虚。
半夏泻心汤组成：半夏半升 (洗)，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一量，大枣十二枚(擘)，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
半夏泻心汤运用辛开苦降法将辛温药与苦寒药配伍组方，辛则升清，苦则降浊，辛开苦降调畅中焦之气，宣通三焦气机，使气机升降正常，则可恢复脾升胃降之职; 同时，性温可温中散寒，性寒可清解胃火，温脾清胃，两相结合，阴阳并调，温而不耗胃阴，寒而不伤脾阳，切中脾胃疾病寒热错杂病机。
半夏泻心汤证以中气虚弱为本，本方除运用辛开苦降法外，尚应用甘调法，以甘温之人参、甘草、大枣益气补中兼生津液。全方补虚与泻实兼顾，祛邪不伤正，补虚不忘实，且温燥同时不忘顾护阴津，润燥兼顾。
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半夏泻心汤治疗糖尿病的临床应用特征
以半夏泻心汤为基本方调理脾胃治疗脾虚失运、气机升降失调、寒热互结之糖尿病，其方证特征为心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦滑无力。患者伴有腹胀、腹痛、反酸、烧心等其他消化系统症状时亦有较好疗效。
临床发现凡适用半夏者，其面色多黄暗缺少光泽，或虽有光泽而多面垢腻或面虚浮，其人易于恶心，感觉过敏，尤其是咽喉部常有异物感，患者口内常有涎沫、口内黏腻，口干不欲多饮。
方用干姜，上可见口干不欲饮或饮不多、恶心呕吐，中则不能饮冷、腹部胀满疼痛，下则大便溏泄不调。
方用黄芩、黄连则可有心中烦、口渴欲饮或易饥、恶心呕吐、痞满下利、小便黄。
方用人参辅以甘草、大枣补中益气，患者可有脾气虚损表现，如乏力疲倦、体重下降。
研究发现，半夏泻心汤辛开苦降治疗肥胖 2 型糖尿病，降糖减脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗，半夏泻心汤适用于肥胖 2 型糖尿病。
临床应用半夏泻心汤治疗糖尿病，要根据寒热错杂、升降失调、阴阳失衡的主次和痰湿化热、郁火和病邪壅闭的轻重，确定辛开和苦降药物剂量轻重; 同时，糖尿病基本病机为脾胃功能失调，病久往往产生多种病理产物，如痰湿、水饮、瘀血等，可酌情配伍祛痰、化湿、利水、活血之品，尤其要重视早期和全程灵活应用活血通络法，防止糖尿病并发症发生发展。
验案举例
患者，女，72岁，2016年4月6日初诊。患者于2004年体检发现空腹血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖17.8mmol/L，进一步经胰岛功能检查诊断为2型糖尿病，曾服用二甲双胍等口服降糖药控制血糖，血糖控制良好。2007年11月因血糖控制不佳，降糖方案调整为优泌林70/30皮下注射。
现优泌林70/30早16IU、晚12IU，空腹血糖6.0～7.9mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。近2周以来，患者倦怠乏力、烧心、胃痛、腹胀痛、腹泻加重，伴食少纳呆、失眠，欲求中医药治疗前来就诊。
刻下症:面色黄暗无光泽，倦怠乏力，头晕，口干不欲饮，胃中嘈杂、反酸烧心、腹部痞塞胀满，畏寒肢冷，食欲减退，易饥不欲食，入睡困难，寐后易醒，大便溏泄，每日5或6次，排便不净感，尿黄，舌质暗红，舌体胖大边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑。近3个月体重下降3kg。
既往高血压病3年，现服用厄贝沙坦片150mg/日，血压控制良好;糖尿病非增殖性视网膜病变1年;脂肪肝、反流性食管炎9年;大肠多发息肉钳除术后3个月。其兄为2型糖尿病患者。
辅助检查:2016年4月2日尿常规:pH值5.0，尿比重1.025，尿糖(－)，尿酮体(－)，尿蛋白(－)，白细胞(+);肝功能未见异常;糖化血红蛋白10.6%。
中医诊断:消渴病，痞满;辨证为脾虚胃热，气机升降失调，夹瘀夹湿。西医诊断:2型糖尿病，糖尿病非增殖性视网膜病变，高血压病，脂肪肝，反流性食管炎，失眠。
治法:辛开苦降，攻补兼施，佐以活血、祛湿。方药:半夏泻心汤加减。药物:党参10g，法半夏9g，黄连6g，黄芩15g，干姜10g，大枣6枚，丹参30g，葛根30g，虎杖10g，三七粉4g(冲服)，金钱草15g，石韦10g。28剂，水煎服，每日1剂。胰岛素方案不变;厄贝沙坦片继续服用。
患者服药4周后乏力疲倦减轻，腹胀、反酸、烧心、胃脘部嘈杂基本消失，纳眠改善，大小便调。自测空腹血糖6.0～7.4mmol/L，餐后2小时血糖7.0～8.0mmol/L，血压120～130/80mmHg。继续以该方调理4周，诸症消除，血糖基本正常，糖化血红蛋白6.7%。后胰岛素逐渐减停，改用瑞格列奈片0.5mg口服，每日3次，配合补脾益肠丸善后。随访至今，病情平稳。
按语
糖尿病属中医学消渴病范畴，传统观点认为其主要病机为阴虚燥热。随着消渴病认识的深入和降糖药物的应用，糖尿病的自然病程发生了很大改变，传统辨证已不能满足本病现代病机本质的变化。
糖尿病发病与脾胃功能失调、气机升降失常、脾虚胃热密切相关。半夏泻心汤升降同施、寒温并用、虚实共调、润燥兼顾，为调理脾胃有效方剂，因而临床常用半夏泻心汤辛开苦降调理脾胃治疗本病。
本案患者就诊时乏力疲倦、头晕、腹胀下利、畏寒肢冷、食欲减退、体重下降，提示年迈体虚，病程日久脾阳虚损，健运失司，脾气不升，气机升降失调;口干不欲饮、大便排不净感，提示中焦虚弱，痰湿内生;胃中嘈杂、反酸、烧心、口干、易饥，提示胃热;入睡困难，寐后易醒，“胃不和则卧不安”，不寐与脾胃功能失调有关;舌暗红胖大边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑，结合其他表现，病机为脾胃功能失调，脾虚胃热，气机升降失调，同时兼夹血瘀为患，遂以半夏泻心汤加减调理脾胃治疗。
患者小便黄、尿常规显示有白细胞，提示脾虚失运，湿邪内生，郁而化热，膀胱气化失司，故而加用金钱草、石韦清热利湿通淋。气为血帅，脾胃不足，气血生化无源，气虚血瘀，加之脾失健运，痰湿内生，阻碍气机升降，均可导致血瘀，血瘀证为糖尿病并发症的重要病理机制，常贯穿于糖尿病的始终。患者舌象暗红，且已存在糖尿病视网膜病变，均提示血瘀为患，故而加用丹参、葛根、三七粉、虎杖活血化瘀祛痰湿。药后患者诸症减轻，胰岛素减停，提示方证对应，切合病机要害。
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