文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：568-571
作者：张婷，张岚
摘要 专业指导下运动锻炼（SET）疗法是外周动脉疾病（PAD）一线治疗方案，其疗效受到国内外学者广泛认可。运动处方作为SET疗法之载体，有着不可估量的作用。该文就运动处方在PAD患者中的应用与进展作一综述。 外周动脉疾病（PAD）指周围动脉粥样硬化发展导致的动脉狭窄、闭塞，肢体血供减少，最常累及腹主动脉分叉以下动脉，引起下肢动脉粥样硬化症［1］。泛大西洋学会联盟（TASC）Ⅱ共识（2007）指出，普通人群中PAD罹患率为3%～10%，≥70岁人群中高达15%～24%［2］。PAD无论是否为症状性，其发生发展过程均与心血管病高发病率紧密相关［3］。PAD最典型症状为间歇性跛行、下肢绞痛、小腿无力等，使很多PAD患者不愿意活动，增加下肢活动则会加剧疼痛，使下肢耐受力大大降低。重症下肢缺血患者更表现为休息时疼痛（静息痛）、久治不愈的下肢溃疡和坏疽。跛行虽不致命，但使下肢活动功能明显受限，影响患者生活质量［4］。 一、运动锻炼疗法在PAD患者中的应用 美国心脏协会（AHA）指出，对FontaineⅠ级或Ⅱa/b级和Rutherford1～3级患者，可予以最佳医疗实践（控制血压、血糖和血脂）和运动锻炼疗法［5］，而专业指导下运动锻炼（supervisedexercisetraining，SET）疗法效果最佳［6］。近年多项研究表明，PAD患者腔内治疗术后结合SET疗法的效果优于单纯腔内治疗或单纯运动锻炼疗法，对患者下肢血流动力学及生活质量的影响均优于单一治疗［7］。AHA也将SET疗法推荐为PAD患者一线治疗方案［5］。国内近年也有研究证实SET疗法有效［8］，但并未关注到患者行走能力和生活质量。 二、PAD患者中开展运动锻炼的障碍 虽然SET疗法在PAD治疗中行之有效，但患者依从性仍是困扰研究者及医务人员的主要问题［9］。有研究提示，对自我运动锻炼感知差的PAD患者，其下肢活动受损情况更严重，且生活质量也相对差于运动锻炼感知高的患者，可见患者运动锻炼意识对其运动锻炼有很大影响［10］。另外，SET疗法需在专业医务人员指导下进行，因此受许多因素干扰，如就医距离、医疗保险等［11］。国外许多学者尝试在社区或家庭开展PAD患者下肢SET疗法，但缺乏专业指导，且对可能存在的一些障碍未提前解决，致使以社区或家庭为基础的SET疗法无法达到理想效果［12-14］。因此，SET疗法实施前予以健康教育并开出个性化运动处方，有助于提高无专业医务人员指导下社区或家庭SET疗法的效果［8］。 三、运动处方在PAD患者中的应用 运动处方是由专业人员经过系统化、个体化设计，以活动频次（frequency）、强度（intensity）、活动时间（time）、活动类型（type）及每次活动量（volume）、持续时间（progression）等组成的身体活动锻炼方案，称为FITT-VP原则。心脏康复对心血管疾病患者起着非常重要的作用，有助于增强心脏功能，提高身体耐受力，减少心脏不适症状，缓解抑郁、焦虑情绪，使患者重返工作［15］。研究显示，结构化运动锻炼是心脏康复的中心内容［16］。PAD与心脏疾病有相似病因，以间歇性跛行为典型症状，运动治疗近年已被认为是其初始治疗方法之一［5］。 个性化运动处方不仅增强PAD患者患肢行走能力，也可减少影响PAD患者预后的风险因素［17］。澳大利亚运动与体育科学协会（ESSA）和美国运动医学会（ACSM）相关指南建议，专业运动生理学家或专业人员在开具运动处方前，需评估患者心血管状况或机体状况，以及运动锻炼期间心电图、心脏影像或血压状况等，且这些信息最好是由患者的家庭医师或了解其心血管情况的专业人员提供［18］。 3.1常用运动锻炼方式 AHA推荐，PAD患者在开始行走锻炼前需作平板行走的基线运动测试，主要是为了确定患者运动耐力，找到一些影响患者行走的非血管性因素，使运动锻炼更加安全可靠；每次平板行走需坚持30～45min，每周至少3次，至少坚持12周（3个月）［5］。当然，这个方法适用于依从性较好，且能耐受在一定速度、一定强度的平板上行走的患者。还有部分患者有疼痛或其它相关并发症，无法耐受该运动强度，可予以已证实有效的其它类型下肢持续有氧训练，如小腿、股四头肌肌群循环有氧锻炼、持拐行走（polewalking）等。近年上身有氧运动如手臂摇动训练，也被证实可增强下肢行走能力［19］。骑固定式脚踏车是一种既安全又受到PAD患者广泛接受的增强行走能力的方式，有助于保持体形及提高心肺功能［20］。也有小部分文献研究抗阻训练对PAD患者的影响，但有的表明抗阻训练可增强患者行走能力，有的则提示未提高行走能力［21］。 3.2运动锻炼疗程 以往研究显示PAD患者至少要完成3个月SET疗法，也有研究显示6个月SET疗法更有效［22］。一项6个月疗程SET疗法研究显示，最初2个月PAD患者行走能力提升明显优于2～4个月和4～6个月时段，提示优秀运动处方可在2个月内有效提升患者行走能力［23］。在运动频次方面，几乎所有研究均认为每周3次以上较为合理，但运动频次对运动锻炼效果并非独立预测因素。在运动-休息时间方面，长时间休息并不优于短时间休息，但具体休息时间对运动锻炼的效果是否有影响未见报道。 3.3运动强度 运动锻炼研究初期有学者经meta分析认为，运动时让患者跛行达到最大程度可提升行走能力，提示锻炼强度有效［24］，但近年研究显示运动时让患者跛行达到中等程度，更利于提高最长行走时间（PWT）和跛行起始时间（COT）［14］，且这两种强度跛行造成的疼痛类似［13］。此外，有研究认为无痛状态下运动锻炼对PAD患者也有效［21］，有研究则未予证实。因此，运动锻炼以达到何种程度为好，目前尚无明确定论。关于行走方式以外的有氧运动，有研究建议应予中等强度，如运动开始时Borg评分为3～4分（总分10分），随后达到5～6分即可，旨在防止心血管事件发生，尽量减少对患者生理状况的影响［25］。 有研究认为，以下肢跛行程度或疼痛程度衡量运动强度不尽合理，因为运动强度应以运动过程中摄氧量为标准［26］。最简单的例子是，许多跛行患者在次负荷量运动锻炼过程中患肢疼痛自中度进展至重度，但其摄氧量始终处于相对恒定状态，未因为疼痛加重而导致摄氧量增加［27］。有学者提出按个体运动负荷40%强度或80%强度开展运动，结果两者间差异无显著统计学意义；建议进行低强度运动锻炼，可避免高强度负荷运动引起的心血管事件，且患者更易接受［28］。 3.4以社区或家庭为基础的SET疗法 相比以社区或家庭为基础的运动锻炼，SET疗法的效果显著较优。但其受专业人员每周3次，每次近1h指导的限制，另外许多患者无法坚持完成3个月或6个月疗程。因此，临床上逐渐开展了以社区或家庭为基础的SET疗法［11-12］。近期一项meta分析显示，按照运动方案进行以家庭为基础的SET疗法，可提高下肢跛行患者行走能力和生活质量［29］。但其中一些研究在方法学上无法随机对照或干预过程未做到有效的质量控制，导致文献质量评级较低。Gardner等［14］采用步行监控程序最小化地监督指导PAD患者步行锻炼，要求患者每半个月将步行监控程序交由工作人员下载数据，以了解步行情况，结果证实该方法可有效地增强患者COT和PWT；进一步开展大样本随机对照试验研究，将患者反馈步行监控程序时间延长到1个月，证实该方法仍然有效。 四、信息化方法在PAD患者运动锻炼中的应用 信息化手段应用于慢性疾病随访，显得尤为重要。上述研究采用的步行监控程序也是信息化手段之一。随着信息互联网发展，信息化随访管理已成为现代医院提高患者复诊率、树立医院形象的重要举措。在医院随访平台建设的理论与实践方面，国外研究报道较多，主要是对慢性疾病如高血压、糖尿病进行随访的社区医疗网络。此外，国外随访软件不仅局限于客户端/服务器（C/S）、浏览器/服务器（B/S）架构，其移动通讯随访系统也有一定普及，比如在有特殊病情的出院患者身上安置传感器，随时检测日常生活中各项数据指标，还有支持手机端和个人数码助理（PDA）软件的开发，均丰富了医院随访平台的建设。信息化方法结合运动处方在PAD患者中的应用，有待开发和研究。
五、结语 SET疗法作为PAD患者一线治疗方案，已受到国内外学者认可。运动处方作为SET疗法重要手段，已受到国外专业人员广泛关注，但在国内应用相对少见。运动处方中许多细节，如患者依从性、耐受力，不同患者个性化锻炼方式、锻炼强度及疗程等，均有待进一步研究。信息化方法结合运动处方，有助于提高患者运动锻炼的依从性。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１7-０3-28）
（本文编辑：边佶）
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