由于周围器官组织的差异，在能量沉积、导电性、热扩散和对流等方面与肝、肾等实质脏器明显不同，如：肺癌及肺组织血运丰富，存在热沉降效应(Heat sink effect)；含气肺组织包绕肺癌，存在烤箱效应(Oven effect)；肺存在呼吸运动；消融区周围组织疏松，充血渗出范围广，CT显示的消融区大小形状与实际不一致。这些因素导致了肺癌射频消融的穿刺定位困难、操作并发症多、局部进展率高以及疗效评价特殊等问题。
本文着重介绍来自《CT引导下肺部肿瘤热消融图谱》第二章“肺部肿瘤热消融的特点”相关内容。编者希望通过出版本书，分享首都医科大学宣武医院等经验，推动肺部肿瘤热消融技术的开展，为降低并发症的发生和提高疗效做出应有的贡献。
第二章 肺部肿瘤热消融的特点
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一、穿刺定位困难
射频消融是否成功的关键在于穿刺定位；定位满意，则距离成功只有一步之遥。但是肺癌射频消融的穿刺定位较其他器官难度要大。
（一）原因
1. 解剖学因素
（1）肺属于含气器官。
（2）由于肩胛骨、肋骨的遮挡，影响最佳穿刺通路的选择。
（3）紧邻重要器官。
（4）肿瘤形态不规则形。
2. 生理学因素
（1）呼吸运动对射频电极针的穿刺定位影响较大，尤其是中下叶小肿瘤。
（2）咳嗽反射也影响穿刺定位，因此在穿刺前口服可待因或其他镇咳剂，并对胸膜进行充分麻醉。
（二）操作平台
影像在肿瘤射频消融中的作用主要体现在术前制定治疗计划，术中靶肿瘤定位、监测消融区、控制消融效果，术后及时发现并发症和评估疗效。目前肿瘤射频消融有几种引导途径，主要根据操作者的习惯及医院所能提供的设备而定。
目前肺部肿瘤射频消融有几种引导途径，包括开胸、电视胸腔镜和影像引导。
（三）辅助定位设备
影像是肿瘤消融的基础，而穿刺的准确率及并发症一直是临床医生需要关注的两大难题。穿刺准确率由三个因素决定：进针点的选择、进针深度和角度。进针点可用自制格栅定位标记；进针深度由CT机携带的软件进行准确测量；而进针角度，则由穿刺医生的经验决定（矢状面和横断面两个角度）。经验丰富的CT介入医生都有自己的感觉，比如通过在三维重建CT影像上的划线确定穿刺的角度，进行穿刺；或者张开手掌，几个指头就是一个天然的量角仪，比照CT划线，进行穿刺；或者术者掌管矢状面穿刺角度，助手站在足侧掌管横断面穿刺角度。
尤其对较小或较深的病灶进行穿刺时，进针角度略有偏差，就要将穿刺针适当退回，调整进针角度后重新穿刺。反复穿刺可造成正常组织的创伤，出现各种并发症，如感染、气胸及出血等，严重者可导致死亡。为此，一些辅助定位设备应运而生。早期的辅助定位设备是利用机械框架或机械臂，通过看刻度来确定手术器械的位置，称之为机械式定位器。 随着传感器和计算机技术的发展，机械定位器逐渐被电子传感器所代替，通过计算机处理、显示空间定位数据和医学影像，逐渐形成了目前的影像导航系统。
（四）移动靶稳定技术
肺部肿瘤随着呼吸运动而运动，相当于移动靶，而该移动靶具有多维移动的特点，影响射频电极针的定位。为减少移动靶的摆动幅度，有作者在定位射频电极针前，采用另一根针锚定靶肿瘤，然后再穿刺射频电极针。当射频电极针定位恰当后，拔出锚定针（图1）。锚定针除稳定靶肿瘤以外，更重要的是减少肿瘤靠近重要结构。
图1. 针对右上肺肿瘤采用的移动靶稳定技术
二、操作并发症多
在一项系统性回顾研究中，肺癌射频消融操作相关并发症的发生率为15.2~55.6%，死亡率为0~5.6%。最常见的并发症是气胸，发生率为 4.5%~61.1%，大部分可以自愈，只有3.3%~38.9%（平均11%）需要放置胸腔闭式引流。胸膜炎或者少量胸腔积液低于10%的患者需要胸腔闭式引流。
（一）原因
1. 解剖学因素
（1）肺属于含气器官，胸膜刺破后容易发生气胸。经过叶间裂的穿刺也是同样的道理。
（2）肺组织血运丰富，穿刺过程中可能出现肺内出血。
（3）由于肋骨或肩胛骨的存在，影响了理想穿刺通路的设计，穿刺路径可能更长。
（4）邻接脏器。
2. 生理因素
（1）射频消融一般选择在局麻或清醒镇静下进行，患者存在呼吸运动，影响穿刺定位。
（2）患者可能会在穿刺过程中出现咳嗽，增加肺损伤的可能。
3. 患者因素
（1）配合程度。
（2）既往史。
4. 病变因素
（1）较大的病灶可能需要多点消融，较小的病灶需要反复定位穿刺。
（2）贴近胸膜的病变容易定位，但是可能发生疼痛、胸腔积液、胸膜反应、支气管胸膜瘘等并发症。
（3）多个肿瘤需要多次穿刺消融。
（4）肿瘤位置。
（二）如何降低并发症？
1. 患者因素
要求患者不说话、不咳嗽，平静呼吸。 顽固性咳嗽者禁止进行射频消融；避免坐位或半坐卧位穿刺；严重合并症者禁止该操作。
2. 穿刺技术
局部充分麻醉，减轻疼痛，减少胸膜反应，对胸膜下病变，麻醉剂注射于脏层胸膜下，使肺外组织增厚，减少气胸的发生；使用锚状针，减少肺内移动，并达到满意的消融范围；穿刺通路尽量不经过肺、叶间裂、肺大疱，避免穿刺到大的肺循环血管和体循环血管走行区或者不张的肺组织等；穿刺距离最短；穿刺次数最少；穿刺角度垂直胸膜。
3. 消融方法
根据肿瘤大小和射频电极针设计的消融参数，如功率、温度等，并完成针道消融，减少针道种植、出血和气胸。
三、局部进展率高
Hiraki等回顾性分析了经皮射频消融治疗肺部肿瘤后局部进展的高危因素。128例患者342个肿瘤（25个原发肺癌和317个转移性肺肿瘤），中位随访12个月，总的首次和二次技术效率1年分别为72%和84%、2年为60%和71%、3年为58%和66%。多因素分析显示大肿瘤（HR=1.97；95% CI：1.47~2.65； P <0.00001）、内冷却射频电极（HR=2.32；95% CI：1.10~4.90； P= 0.027） 是独立的预后因子。 单因素分析显示男性（ P= 0.018）、肿瘤长径≥2 cm （ P <0.0001）、中心型（ P= 0.002）、邻近血管（ P <0.001）、使用内冷却射频电极（ P= 0.001）、消融比（消融区体积/肿瘤体积）<3（ P <0.0001）者局部复发率高。 在肿瘤≤2 cm和采用多针伸展型射频电极针治疗的首次和二次技术效率1年分别89%和89%、2年为66%和78%。作者认为较大的肿瘤和内冷却射频电极的使用是射频消融治疗肺部肿瘤后局部进展的独立危险因素。
四、疗效评价特殊
射频消融后的消融区周围表现为GGO，因此疗效评价存在一定的特殊性。
根据实体肿瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST），射频消融后的病灶评价为不可测量病灶，除非肿瘤有进展，即 CT可评价病灶长径≥10 mm（层厚<5 mm）。疗效评价分为三个级别，即：完全缓解（CR）、非治愈/非恶化（非CR/非PD）和疾病进展（PD）。但是 RECIST是一个被广泛接受用于判断肿瘤对化疗治疗反应的客观测量系统，该系统是基于通过CT或MRI测量病灶的直径变化，对肺癌射频消融而言，它不能区分是否有存活的肿瘤细胞，因为肺癌射频消融引起的凝固性坏死导致肿瘤增大，所以只测量直径并不合适，也需要评价病灶是否强化。但是消融区的充血和炎症渗出有可能掩盖残留肿瘤的强化。因此作者建议以解剖性影像（大小）结合功能性影像（强化）评价热消融治疗肺部肿瘤的局部疗效。
本文作者
刘宝东，首都医科大学宣武医院
参考文献
详见电子书
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