未足月胎膜早破（preterm prelabor rupture of membranes, PPROM）的处理比较复杂，也富有争议。过早终止妊娠无疑带来早产的并发症，延长妊娠面临着宫内感染、胎盘早剥、脐带脱垂和突发临产的风险。
PPROM的处理主要基于孕周。如果临床检查提示宫内感染、胎儿窘迫和胎盘早剥，可能需要立即终止妊娠。若无立即终止妊娠的指征，基于孕周的处理方案见表1。关于早产的基本处理，可参考《金穗妇产》2018年8月24日发表的早产治疗的关键环节一文。本文着重介绍国内外公认的基本处理方法，包括抗生素使用和硫酸镁神经保护。另外结合国内外不同之处，谈一些处理体会。
立即终止妊娠还是期待治疗
在70年代之前，胎膜破裂诊断之后都需要立即终止妊娠，因为担心宫内感染的风险。有些母胎专家常说，宁愿一个健康的小月份胎儿，也不愿有感染的稍大月份胎儿。当然，这种说法没有很强的循证证据。
经过多个大型临床研究后，目前对于大于34周的患者一般都建议终止妊娠。若没有出现禁忌症，24-34周的患者可选择期待治疗。76%的PPROM患者就诊时已经临产，只有19%的患者可以进行期待治疗，仅有7%的妊娠延长超过48小时[2]。胎膜破裂的孕周越小，期待治疗赢得的孕周越长，但能超过1周的并不十分常见。孕34周后破膜者的自然潜伏期很短，也没有必要人为地延长妊娠。黄体酮不能延长PPROM的孕周，使用黄体酮的患者应停药。
使用抗生素延长孕周
对于小于34周的PPROM孕妇，期待治疗期间建议给予广谱抗生素以延长孕周。美国妇产科学会推荐（ACOG）的抗生素方案如下[1,3]：
1、氨苄青霉素(ampicillin) 2g，IV，q6h联合红霉素(erythromycin)250mg，IV，q6h静脉滴注48小时；
2、随后口服阿莫西林（amoxicillin）250mg，q8h和肠溶红霉素333mg，q8h，共5天；
3、抗生素疗程共为7天。
上述抗生素方案经过了大型RCT的检验，为A级循证证据。其他替代方案：阿奇霉素片1g顿服一次联合氨苄青霉素2g静脉注射，q6h，使用48h；之后给予阿莫西林500mg口服，每日3次或者阿莫西林875mg口服，每日2次，使用5天。回顾性研究显示，用阿奇霉素替代红霉素方便用药，治疗效果和母胎结局似无差别[3]，但这种治疗方案不是ACOG推荐的首选方案。
如果孕妇对青霉素有过敏史，应详细询问过敏反应的表现。如果仅为皮疹，建议用头孢唑林(cefazolin)代替氨苄青霉素。具体用法如下：
1、头孢唑林(cefazolin)1g，IV，q8h 红霉素(erythromycin)250mg，IV，q6h静脉滴注48小时；
2、随后口服头孢氨苄(cephalexin) 500mg，q6h和肠溶红霉素333mg，q8h，共5天；
3、抗生素疗程共为7天。
如果孕妇有高风险过敏反应，例如血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹，特别在用药后30分钟内发生这些症状，则建议使用克林霉素(clindamycin) 900mg，IV，q8h联合庆大霉素(gentamicin)5mg/kg，IV，qd，用药48h；随后口服克林霉素300mg，q8h，共5天。红霉素或阿奇霉素的方案不变。
硫酸镁的使用
对于24-32周的PPROM孕妇，ACOG建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护，以降低或减轻脑瘫的风险。硫酸镁的作用机理尚不清楚，应用硫酸镁的目的不是抑制宫缩。硫酸镁用于神经保护的三种给药方法如下：
在20～30分钟内给予6g硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予2g硫酸镁维持治疗12h。如果早产的征象消失，例如规律宫缩消失，可停止使用硫酸镁。如果以后又发生早产分娩，再次给予硫酸镁进行胎儿神经保护。硫酸镁间断6h以上者，可重复给予负荷剂量[4]。
20 分钟内静脉给予4g硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予1g 硫酸镁维持治疗，可连续给药24h[5]。
单次静脉给予4g硫酸镁，不再加用硫酸镁维持治疗[6]。
宫缩抑制剂的使用问题
使用宫缩抑制剂有争议。预防性使用宫缩抑制剂可以减少破膜后48内的早产，有助于完成促胎肺成熟治疗，但增加宫内感染的风险。对于PPROM的孕妇，美国多数医院可能预防性使用宫缩抑制剂。宫缩抑制剂的使用一般不超过48小时。如果宫口扩张已经大于4cm，或者产程已经进入活跃期，不要使用宫缩抑制剂。有宫内感染征象时，也不能使用宫缩抑制剂。
母胎监测
期待治疗过程中建议孕妇卧床休息，允许去洗手间大小便，可以冲凉。应尽量避免宫口指检，以减少宫内感染的发生。需要明确宫口扩张情况时，可用阴道窥器直接窥视宫颈。但如果患者已经临产，早产已不可避免，此时可以进行宫颈指检。
监测宫内感染征象十分重要。宫内感染也称绒毛膜羊膜炎，表现为体温升高（>38℃）、子宫压痛、阴道分泌物恶臭以及产妇和胎儿心率加快。实验室检查可显示白细胞计数增高，但白细胞计数在孕期的价值有限。孕期白细胞计数增高很常见，分娩时可高达20-30×10的9次方/升。使用类固醇激素后白细胞增高，持续时间不等。宫内感染需要根据临床表现来综合判断，不能单纯依赖白细胞计数。早产患者可行羊水穿刺协助确诊，但PPROM发生后羊水很少，难以进行羊水穿刺检查。
在美国，PPROM 一经诊断，即收入产房。胎儿达到可存活的孕周后，孕妇都需要住院治疗。连续电子胎心监护是最基本的评估手段。很多患者破水后不久即发生临产，所以，不少患者在产房分娩后再转入产后病区。患者完成48小时的促胎肺成熟后，如果无分娩指征或临产征象，可以转入产前病区严密观察。观察期间通常每天做两次NST，如果胎监不良或有频繁宫缩3-6次/h，速把患者转回产房。
国内产房小，人员紧张。PPROM患者通常先收入普通病房处理，临产时才进入产房。在分娩量大的医院，PPROM患者可能分布在各个病区。这些PPROM如同“定时炸弹”，而且还不知道何时“爆炸”。值班人员一定要做好交接班，严密监视这些患者。如有终止妊娠指征，尽速将患者送入产房或手术室。
分娩方式
如无阴道分娩禁忌症，PPROM孕妇可以阴道试产。缩宫素是最常用的引产和催产药物。对于宫颈条件不成熟者，我国很少使用前列腺素进行宫颈软化。在美国，前列腺素E1和E2的使用比较广泛[7]。米索前列醇（misoprostol)为前列腺素E1；地诺前列酮（欣普贝生，Prepidil, Cervidil）为前列腺素E2。胎膜早破后使用机械方法促宫颈成熟的研究不多，主要担心宫内感染的风险[8]。
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