知正常方能识异常之正常QRS波形

一、正常QRS波在各导联的形态

1.正常QRS向量环

（1）初始部：室间隔从左向右除极，指向右前方偏上。

（2）主体部：左室除极占优势，指向左、后、下

（3）终末部：心室和室间隔后底部除极，指向后上方偏右，有时偏左

2.QRS向量环在额面的投影

VI：心室除极起始部

VM：心室除极主体部

VT：心室除极终末部

3.QRS向量环在水平面的投影

4.间隔q波

（1）左前分支（LAF）和左后分支（LPF）起始激动方向相反，前后相互抵消，因此QRS波起始部分仅表现为间隔除极（间隔q波）

（2）特点

1）指向右前方

2）多见于Ⅰ、V5、V6导联（左侧导联）

3）低幅（<1/4R波），短促（＜30ms）

4）在aVR、Ⅲ导联可＞2mm

二、正常QRS波的时限

1.左心室的激动过程

2.右心室的激动过程

3.室间隔的激动过程

4.心室的最晚激动点

5.QRS波时限的测定

（1）室间隔除极向量垂直于Ⅱ导联→Ⅱ导联起始0.02s为等电位线

（2）心室基底部除极向量垂直于Ⅲ导联→Ⅲ导联终末0.01s为等电位线

（3）胸前导联＞肢体导联(平均提前0.018s)

（4）通常V1、V2 (或V5、V6 )记录的QRS时限最长(平行于间隔除极方向）

（5）多导联对比，取最长的QRS时限

6.影响QRS波时限的因素

（1）体型

1）心肌质量的轻度增加并不能导致QRS时限显著延长

2）QRS时限男性＞女性，种族之间存在差异

3）心室激动时间主要取决于传导系统

4）体型大的个体传导系统也会增粗，传导速度加快，抵消心肌质量增加延缓的心室激动时间

（2）年龄

1）＜4岁：QRS＜90ms；4~16岁：90~100ms

2）从出生到成年QRS时限0.05ms→0.10ms

3）心肌质量增加约8倍

4）传导系统在发育中逐渐增粗，传导加快

（3）心率

1）心率处于正常范围时（RR间期0.7~1.1s），QRS时限较恒定，与HR无密切关系

2）心率显著加快时，QRS时限缩短

（4）运动

1）运动时QRS波略缩短：心率加快；交感神经张力增加提高室内传导速度

2）心脏病患者存在传导阻滞时，运动下QRS波可延长

三、正常QRS波的振幅及其影响因素

1.健康人中QRS波振幅范围较大

2.影响因素：

（1）心室质量

（2）组织传导性（气胸、胸腔积液、肥胖等）

（3）年龄（30岁之前逐渐增加，之后逐渐降低）

（4）性别（男性＞女性）

（5）体型（瘦长体型者胸壁薄，波幅高）

3.低电压的定义：肢体导联振幅均不超过0.5mV，胸前导联不超过1.0mV

4.由于额面向量环在健康人中变异很大（受心脏位置等影响），故肢体导联电压范围较大，记住几个重要导联的电压标准即可：

（1）aVL导联：主波向上时R波≤1.5mV，可有时限≤0.04s、幅度＜R波1/4的q波

（2）主波向下时，可出现QR波，Q波深度可超过R波高度

（3）aVF导联R波一般≤2.0mV

（4）aVR导联主波一般向下，R波一般≤0.5mV

胸前导联：变动范围较小

（1）V1导联R波一般≤1.0mV，V5导联R波≤2.5mV

（2）各个导联的R/S值较具体振幅更有意义：V1 R/S＜1.0，V5 R/S＞1.0

5.诊断左心室肥厚的电压标准

四、QRS波的常见正常变异

1.间隔Q波消失

（1）间隔Q波消失指在Ⅰ、V5、V6导联都消失

（2）间隔Q波消失可见于：

1）心脏解剖位置改变

2）i/cLBBB、LPFB

3）心室预激

4）心室肥厚

5）室间隔肥厚或梗死/纤维化

6）X综合征

7）室间隔或左室收缩异常

2.V1、V2导联QS波

（1）V1、V2导联出现QS波≠间隔部心梗

（2）V1、V2导联QS波多见于前壁或左室心尖部心梗，室间隔受累较少

（3）单独的室间隔梗死罕见，多表现为间隔Q波消失

（4）只通过心电图诊断间隔部心梗较为困难，需结合影像学检查

（5）若心电图无其他异常，V1、V2导联出现的QS波应视为正常变异，尤其是当起始向量指向下方+右胸导联位置较高时

（6）若心电图同时有其他异常（如胸前导联T波倒置）则另当别论

3.位置性Q波

（1）心脏连同室间隔位置发生改变时引起的Q波变化

（2）正常室间隔：垂直于左后→右前的方向

（3）胸前导联间隔性Q波：

1）多见于V5、V6导联

2）有时V4甚至V3也存在Q波，有QV3＜QV4＜QV5的规律

（4）任何肢体导联都可出现间隔性Q波

1）横位心，电轴＜60° →Ⅰ、aVL导联出现Q波

2）垂位心，电轴＞60° →Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波

4.Ⅲ导联Q波

鉴别Ⅲ导联Q波与下壁心梗：

1）Ⅱ导联通常无Q波

2）Ⅱ、aVF导联无ST-T变化

3）吸气时膈肌下移，心脏转位垂位，此时Q波缩小或消失

4）aVR导联无起始r波

5.SⅠ SⅡ SⅢ图形

（1）定义：指在标准肢体导联中均出现终末负向S波

1）QRS终末向量指向右上方（额面-90°~-150°之间）

2）aVR导联可同时出现终末R波

（2）可见于：

1）健康人（婴儿期右室优势持续）

2）右心室扩大

3）RBBB

4）气胸、心尖部心梗等病变

6.R波递增不良

（1）R波递增不良对前壁心肌梗死具有提示作用，但并不能依此确诊，1/3既往曾发生急性心肌梗死的患者仅有R波递增不良的表现

（2）R波递增不良可见于：

1）陈旧前间壁心梗

2）左/右心室肥厚

3）导联放置错误

4）扩张型心肌病

5）正常变异

（3）健康人中的R波递增不良

1）排除可引起R波递增不良的因素后，单纯的R波递增不良可以是正常变异

2）一般健康人中的PRWP符合以下条件：

1°：RV3＞1.5mm

2°：右胸导联无ST-T变化

3°：左胸导联无QRS高电压

7.年龄对心电轴的影响

8.QRS波正常的切迹与错折

（1）切迹（notch）：叠加在QRS波上的小的负向曲折

（2）多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，aVL导联也可出现

（3）可见于左束支分支阻滞、陈旧心肌梗死（≥3个胸前导联）、早复极综合征

（4）出现在健康人中一般无病理意义