心律失常是让绝大多数临床医生十分头痛的一门亚学科,不仅理论知识深奥,心电图更是千变万化,因此让人望而生畏。不过最近一篇病例报道似乎给了我们分析复杂心律失常的新思路 —— 数学公式,这究竟是怎么回事呢?
病例回顾
老王是一名退休教师,年轻时除了工作外最喜欢的就是运动,因此他头发乌黑,面色红润,一点不像年近 70 岁的老人。不过,最近老王总感觉心慌,症状似乎跟体力活动没有什么关联,运动手环提示心率 100 余次/分。
老伴劝他去医院看看,可是老王大半辈子几乎没吃过药、打过针,不免心里有点抵触。可是这两天,老王发现心慌发作频繁,已经影响了正常生活,经过反复心理斗争,最终理性占了上风,他决定去医院看看。
来到医院后,老王挂了心内科的主任号,在描述完症状后主任让老王先做份心电图。很快,老王带着心电图回到诊室(图 1),主任开始看着心电图不以为意,当带上眼镜反复端详心电图后,眉头微微皱起,建议老王住院观察。
老王一听,额头渗出来汗珠,声音颤抖地问道:「主任,病情很严重吗?」
「现在不好说,您的心电图需要全科医生讨论一下。」主任放下心电图,摘下老花镜。
图 1 就诊时心电图
箭头所指为 P 波,经过测量 PP 间期固定(约 395 ms),心房率约 152 次/分,RR 间期也是固定的(约 600 ms),心室率约 100 次/分
全科讨论
该如何分析这份心电图?有以下几个选项可供参考:
1)房性心动过速合并交界区心动过速;
2)房室结折返性心动过速;
3)房性心动过速 3:2 文氏传导。
01
诊断 1)和 2)经分析不成立
02
数学公式推导,诊断 3)成立
图 2 不同程度房室传导阻滞与阻滞部位不应期改变的关系
A、B、C、D、E 为等长的心动周期,深灰区代表有效不应期,浅灰色代表相对不应期,白色区代表应激区。A 表示房室传导正常,有效不应期与相对不应期大致相等,B 表示一度房室传导阻滞,有效不应期不变,相对不应期延长至整个心动周期,C 表示二度 I 型房室传导阻滞,有效不应期与相对不应期均延长,但以相对不应期延长为主;D 表示二度 II 型房室传导阻滞,有效不应期延长,相对不应期缩短或不变,E 表示三度房室传导阻滞,有效不应期占据整个心动周期
虽说文氏传导一般是指 PP 间期固定,PR 间期延长,RR 间期缩短,但当 3:2 传导时,3 个 P 波对应 2 个 R 波,只存在一个 RR 间期,不可能知道 RR 间期是否缩短。因此证实文氏传导的概念至少需要 4:3 传导。
第二步:ΔPR = PR2-PR1
第三步:R1R2 = P1P2+ΔPR
R1R2 = PP+ΔPR
第四步:R2R3 = P2P3-PR2+P3P4+PR4
2PP = P2P3+P3P4
-ΔPR = PR4-PR2
第五步:R2R3 = 2PP-ΔPR
第六步:固定 RR 间期,RR 代表 R1R2、R2R3 间期等
RR = R1R2 = R2R3
PP+ΔPR = 2PP-ΔPR
PP = 2ΔPR(如果 RR 间期不等,该公式不成立)
得到上述 PP 与 ΔPR 的关系,我们来看下边的梯形图(图 4),PP 间期约 400 ms,ΔPR 约 200 ms。
图 4 梯形图
由上述公式推测患者为房性心动过速 3:2 文氏传导,最终老王经过电生理检查证实了这一点,经过射频消融术房速终止,心电图恢复窦性心律,症状未再出现。
由此推测,当我们考虑房室传导阻滞 3:2 传导时,如果 RR 间期固定,当 PP = 2ΔPR 即可证实。
综上,在诊断心律失常时要认真读图,可以尝试使用数学公式去分析,也许会有意外收获。
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投稿:wangliya1@dxy.cn
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