一、参保及缴费
01. 参保范围
我市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险。包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工和退休人员、灵活就业人员。
02. 保险费征缴比例
1）职工缴费
职工基本医疗保险和生育保险合并实施，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。
职工用人单位缴费比例为8%（其中生育保险1%），个人缴费比例为2%。
2）灵活就业人员缴费
灵活就业人员按我市上年度在岗职工平均工资的60%或100%作为缴费基数，按9%比例缴纳。
03. 参保年限
1.参加城镇职工基本医疗保险后满足最低缴费年限的，到达退休年龄可以享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费最低缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年。其中，2016年退休的实际缴费年限（累计或连续）应达到10年，2017年以后每年增加1年实际缴费年限，至2021年达到15年为止。
2.实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指1999年底前的下列年限：按国家规定计算的工龄或缴纳养老保险费的年限、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等年限。
3.缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，按退休时我市上年度在岗职工平均工资的7%继续缴费或一次性缴纳达到规定的最低缴费年限的费用。
04. 个人账户及划账比例
用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。
个人账户构成：
✔在职职工个人缴纳的基本医疗保险费。
✔用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分。
✔个人账户中的利息。
记入个人账户医疗保险费的具体比例，按照不同年龄段以本人缴费工资总额为基数，按以下比例划入：40岁以下的，按2.7%计入；41岁至50岁的，按3.0%计入；51岁以上的，按3.6%计入；退休人员按本人基础养老金的5.0%计入。
二、待遇
01. 起始时间
用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。
02. 个人账户资金使用
个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。
03. 门诊待遇
1）门诊紧急抢救
门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。
对于普通急诊费用，参保职工可以使用个人账户进行支付，医保基金不予报销。
2）门诊慢性病
城镇职工门诊慢性病（40种），如下表：
3）门诊特殊检查治疗
4）门诊特殊病种
参保职工门诊进行特殊病治疗的费用（应符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件），其中器官移植术后服抗排斥药和门诊治疗肾透析，统筹基金负担94%、个人负担6%；其它病种统筹基金负担82%、个人负担18%。
5）门诊特殊药品
参保职工门诊使用特殊药品治疗所发生的费用（必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件），须先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按76%比例进行报销。（其中：使用咪唑立宾、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、西罗莫司4种特药，按门诊特殊病种流程报销。即先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按94%比例进行报销。）
6）中医门诊病种
职工医保参保人在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。
04. 住院待遇
1）起付线
在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。
2）支付比例
三、大额医疗保险费
全市各类用人单位和职工个人（含退休人员）在参加基本医疗保险的基础上，必须参加城镇职工大额医疗补助保险；缴费标准为每人8元/月，其中单位缴纳80%，个人缴纳20%，退休人员一次性缴足12年大额医疗补助保险待遇。
一个年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（40万）以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。
来源│西安市医疗保障经办服务中心
END
联系客服
