甲状腺癌术后：各种超声表现的陷阱（1）

美国甲状腺协会强烈推荐甲状腺分化癌术后 6～12 个月常规行颈部超声检查以检测癌复发。因此，区分颈部癌复发和颈部其它病变的超声表现显得尤为重要。为此，美国学者 Wynne 等人总结了甲状腺癌术后正常表现、癌复发、颈部其它病变各自的的超声表现， 以期提高甲状腺癌复发的诊断信心，文章发表在 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

甲状腺乳头状癌局部复发

甲状腺乳头癌转移部位可位于甲状腺切除手术部位、颈部淋巴结以及远处转移（最常见的是肺）。依据危险分层，甲状腺乳头状癌的复发率为 9%～30%。76% 的复发位于颈部淋巴结和手术部位。侧颈部的淋巴结转移 50% 位于 III 区和 IV 区，其余大多位于 VI 区，II 区淋巴结转移少见。单侧转移多在原发癌同侧，但也有 16% 发生双侧转移。

超声评估及解剖基础

全面的评估包括中央和两侧颈部。颈部中央定义为两侧颈总动脉之间，上至舌骨，下至无名动脉，其内包含气管旁、喉前淋巴结（VI 区）、上纵膈淋巴结。侧颈部定义为下颌床与锁骨水平之间的区域。左右侧颈部分别细分为前侧颈部与后侧颈部。前侧颈部从颈总动脉正中至胸锁乳突肌后缘，包含 II～IV 区淋巴结。胸锁乳突肌后方为后侧颈部，包含 V 区淋巴结。

术后正常超声表现

术后手术部位在气管旁横切面表现为倒三角形高回声区，考虑为纤维脂肪组织和瘢痕组织（图 1A）。其前方是肩带肌和胸锁乳突肌，后方是椎旁肌，外侧是无名动脉，气管-喉位于其内侧，食管位于左侧颈部。34% 的患者在手术部位可以看到＜5 mm 的低回声结构，若无可疑征象（如囊性改变、钙化、显著血流），临床上通常认为这些低回声结构无临床意义。这一些低回声结构可以代表中央颈部的正常淋巴结、甲状旁腺或者为低度恶性的淋巴结转移癌，后者需要超声随诊。

健康成年人的颈部淋巴结可以在超声下探及，至少可探及 5 个。正常侧颈部淋巴结（图 1B）呈肾形，淋巴门处有树枝状血管或无血管。II 区淋巴结短径＜8 mm，III 区和 IV 区淋巴结短径＜5 mm。但并不是所有的淋巴结都具有上述典型特征。例如，下颌下淋巴结通常呈圆形，较其它部位大。小的淋巴结可以没有淋巴门，这种情况下，树枝状淋巴门血流及淋巴样回声可以支持淋巴结的诊断。

图 1 甲状腺术后正常表现。图 A 为左侧甲状腺术后正常甲状腺床横切面（长箭头），位于气管（T）与颈总动脉（C）之间，前方为带状肌（SM）和胸锁乳突肌（SCM），后方为食管（E）。颈动脉鞘内的迷走神经（短箭头）也可探及；图 B 为正常颈部淋巴结，有高回声淋巴门及中央血流（长箭头）。SCM：胸锁乳突肌；TP：颈椎横断面；ScA：前斜角肌；ScM：中斜角肌；短箭头所示为神经根

局部复发

（一）局限性复发

原甲状腺部位癌复发（图 2）典型超声表现为富血供低回声结构，高大于宽，边界不清，有时有微钙化或囊性成分。原甲状腺部位高回声结构通常认为是良性的，为纤维脂肪组织或边界难以显示的脂肪结节。

图 2 72 岁患者甲状腺 Hurthle 细胞癌术后 6 年于甲状腺床部位探及癌复发灶。图 A 箭头所示为左侧甲状腺床不规则低回声肿块。图 B 示病灶内探及极其丰富血流信号。病理证实为复发性 Hurthle 细胞癌

（二）淋巴结转移

甲状腺乳头状癌转移性淋巴结有如下特征：微钙化，囊性成分，周边血流或弥散血流，局部高回声区，中央颈部和侧颈部淋巴结短径分别 ≥ 8 和 10 mm（图 3 和图 4）。尽管甲状腺乳头状癌在甲状腺组织内表现为低回声，但转移性淋巴结可表现为皮质内偏心性高回声，或高回声完全取代正常淋巴结结构，使之变圆变大，呈弥漫性高回声。转移性淋巴结通长比正常淋巴结大，但淋巴结直经并不能作为鉴别良恶性的指标。因为有时较小淋巴结也可能是隐匿性肿瘤（图 5）。直径较大的，超声表现正常的淋巴结也通常是良性的。圆形和淋巴门缺失对鉴别淋巴结良恶性缺乏特异性。短径大于 8－10 mm 的可疑淋巴结应进行细针抽吸活检（FNA），短径小于 8 mm 的应超声检查随访。

图 3   甲状腺乳头癌转移性淋巴结。图为颈部 IV 区淋巴结，呈囊性和实性共存的混合回声，其内点状高回声（箭头）代表胶质或微钙化，这两个特点与甲状腺乳头状癌息息相关

图 4 甲状腺乳头状癌转移性淋巴结。图中淋巴结包含无回声囊性成分和高回声实性成分，实性成分内探及显著血流信号，这是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结特有表现

图 5 右侧颈部大小正常的淋巴结内局灶性转移灶。图 A 示淋巴结内局限的异常高回声，图 B 示异常高回声内血流信号增多。超声引导下的细针抽吸（FNA）证实为甲状腺乳头状癌

与复发病灶易混淆的正常组织结构

（一）残留甲状腺或残留甲状腺再生

甲状腺切除术通常会将大部分腺体切除，仅留一小部分腺体组织以保护喉返神经。因此，残留甲状腺通常位于 Berry 韧带的附近，后者附着在环状软骨角下缘。Shin 等人报道的 59 例超声检查怀疑甲状腺床异常改变的病例中有 9 例病理结果证实是正常残留甲状腺，表现为等或低回声的椭圆形或三角形结构（图 6），位于真假声带附近。但在放射碘治疗的病人中，正常残留甲状腺组织通常难以显示。

图 6  因甲状腺肿行甲状腺次全切术后 4 年的残留甲状。患者无放疗史。图 A（横切面） 与图 B（纵切面）示环状软骨（B 图中虚线和 C）侧下方均匀的倒三角组织（游标卡尺），为残留甲状腺典型表现，其回声较正常甲状腺组织低，比带状肌高。未经放疗患者的残留甲状腺相对更容易显示。

（二）甲状腺和环状软骨

环状软骨容易误诊为软组织肿块（图 7），因为在矢状切面上其边缘表现为圆形或卵圆形低回声。环状软骨内的钙化灶表现为点状高回声。区别环状软骨与肿块的要点在于环状软骨呈左右对称的拱形结构，位于甲状软骨下方，缺乏血流。

甲状软骨在轴位图上表现为倒「V」字低回声结构，其内可有钙化灶及残余甲状腺结构，二者均容易被误认为异常中央颈部淋巴结（图 8 和 图 9），区分要点在于明确所谓「病变」是否位于甲状软骨内。

图 7 环状软骨误诊为甲状腺床病变。图 A（横切面）与图 B（纵切面）显示左侧甲状腺床部位误认为病灶的环状软骨（游标卡尺），呈左右对称的拱形结构，内部缺乏血流

图 8 甲状软骨（箭头）内可疑回声被认为是可疑的甲状腺床病变。横切面显示甲状软骨内局限高回声区（游标卡尺），星号示假声带

图 9 甲状软骨（箭头）内的极低回声（游标卡尺）被误认为是甲状腺床病变。本图与图 8 的准确诊断要点在于明确所谓「病变」与倒「V」字结构的甲状软骨之间的位置关系

（三）正常颈部胸腺

胸腺位于胸腔前纵隔，正常情况下，单侧或双侧颈部可见胸腺从前纵隔向上延伸至甲状腺下极。胸腺延伸至颈部见于 2/3 的儿童和 1/3 的年轻人。延伸至颈部的胸腺边界清晰，外形呈梭形或三角形，组织松软，物理加压可变形，实质表现为「满天星」样（图 10）。这一表现的机制为低回声淋巴组织背景下有高回声脂肪组织。

图 10 36 岁妇女的颈部胸腺。图示下颈部胸腺（箭头），其内点状高回声易误诊为甲状腺床癌复发灶内的钙化

（四）正常颈部交感神经节

颈部交感神经干由颈上、颈中、颈下 3 个神经节以及相关中间神经节组成，呈卵圆形低回声结构，位于甲状腺较下极水平部位，通常位于颈总动脉外侧，也可见于颈总动脉内侧。在长轴切面上，颈部交感神经节有时候呈梭形低回声结构，尤其与线形低回声交感神经（图 11）毗邻时表现比较典型。甲状腺下动脉通常位于颈中神经节后方或与之毗邻，可作为解剖学标志。颈交感神经节不能进行活检或消融，否则会导致 Horner 综合征。

图 11 中间颈交感神经节误认为甲状腺床病变。图 A 横切面显示右侧甲状腺床低回声结构（箭头），最初认为是淋巴结；图 B 为随后纵切面扫查示纺锤状结构（大箭头），与一条神经（小箭头）相连，其下方毗邻甲状腺动脉（短箭头），这些表现为中间交感神经节所特有。

（五）胸导管终末部分

胸导管引流下半身及胃肠道的淋巴至颈静脉。Seeger 等人报道称 98% 的胸导管淋巴注入左静脉角，1% 注入右静脉角。超声可显示位于颈部的胸导管，此部分胸导管抵达甲状腺进而注入左静脉角（图 12）。正常胸导管直径约为 2.5 mm，在肝硬化或充血性心力衰竭病人中其直径达到 13 mm。超声检查时终末端胸导管扩张容易被误认为侧颈部囊性淋巴结病。囊性结构内探及流动的乳糜液及其附近可见静脉角有助于确定终末胸导管。

图 12 终末胸导管误认为囊性淋巴结。图 A 彩色多普勒示一个圆形无回声结构内无血流信号（箭头），最初认为是异常的淋巴结；图 B 和图 C 为随后的扫查示扩张的管状结构（箭头）延伸至颈内静脉（IJ）并与之交汇，附近为静脉角（锁骨下静脉与颈内静脉的交汇点），此为终末胸导管的特点。其它可以提高诊断信心的特点是管状结构的可压缩性及其内有流动的乳糜液

（六）颈椎横突

颈椎横突由于后方伴明显深影而容易辨认（图 13），在横断面上表现为颈椎椎体左右两侧的高回声凸起，与之相连的椎体和多个与之相似的结构有助于避免将其误认为淋巴结钙化。

图 13 颈椎横突误认为钙化的淋巴结。右侧颈部横切面显示后伴声影的结构（游标卡尺），误认为淋巴结钙化。但此结构是横突（小箭头）的一部分，可以追踪横突与椎体相连（大箭头），颈部有多个与之相似的结构

（七）正常神经根

颈丛由第 1～4 颈神经的前支构成，臂丛由第 5～8 颈神经前支和第 1 胸神经前支的大部分组成。这些大的神经束纵切表现为偏强回声管状结构，内部为多条线性平行强回声。横切表现为圆形或椭圆形的偏强回声结构，外为环状强回声，内有点状强回声。颈部神经根自椎间孔穿出，穿过前、中斜角肌，进而抵达胸锁乳突肌。辨认出神经根的带状结构，追踪其至椎体，并找到多个与之相似的结构有助于其与淋巴结的鉴别（图14）。

图 14 神经根误认为淋巴结。图 A 彩色多普勒纵切面显示一个低回声结构（箭头），最初认为是淋巴结；图 B 相应的灰阶图像更加清晰显示此结构与一个带状结构（箭头）相连，与颈神经根的表现相符；短箭头示其它与之毗邻的颈神经根，表现为具有规律间隔的带状结构从神经孔穿出；与椎体邻近及与带状结构相连是诊断神经根的要点

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⊙学术主编 / 刘德泉       ⊙责任编辑 / 高瑞秋