从日本《胃癌治疗指南》（第5版）修订谈
日本胃癌外科发展趋势
韩方海，杨 斌
中国实用外科杂志,2018,38(5):529-534
日本《胃癌治疗指南》自2001年3月制定以来进行了5次修订，其建立在日本大量经验性数据基础上，采用教科书形式介绍，但第5版《胃癌治疗指南》体现出从经验外科向循证医学外科的转变，包括非治愈性胃癌的减瘤手术、网膜囊外切除、近端和胃体部癌合并脾切除、胃癌侵犯食管的手术入路问题等，采纳了国际多中心临床试验（MRCT）研究结果。推荐cStageⅠ胃癌为腹腔镜手术适应证，而对于进展期胃癌正在进行MRCT（JLSSG0901）研究，有待结果发表。改变单一手术模式，注重术前新辅助化疗，对于临界可切除的高度淋巴结转移病例，进行新辅助化疗（SP方案）2~3疗程后，再行D2 No.16淋巴结清扫。对于胃癌腹膜转移的腹腔镜诊断标准以及食管胃结合部癌和残胃癌区域淋巴结定义和清扫范围，指南提出了日本标准，有待循证医学检验。
第5版日本《胃癌治疗指南》［1］（以下简称《指南》）是在第4版的基础上进行修订完善，与第15版《胃癌处理规约》［2］（以下简称《规约》）以及第8版TNM分期联动［3］，改变了日常临床的治疗分类，与临床问题（clinical question，CQ）相连接，变更了内镜下切除的手术适应证，定义新的内镜切除的根治度eCura。第5版《指南》以外科为主要框架，根据《规约》提供详细资料进行正确的临床评估，包括准确地进行cTNM分期、规范地记载、正确地处理标本以及病理学分类等，在此基础上做出正确的临床决策。《指南》是以医生为读者对象，与所有的指南目的相同，即：（1）选择正确的胃癌治疗方案。（2）减少不同单位之间胃癌治疗的差异。（3）提高治疗的安全性和治疗效果。（4）杜绝无效治疗，减少人力和经济负担。（5）有益于医患之间互相沟通和理解。《指南》推荐的治疗方法已作为日本临床的胃癌标准治疗方法。
本文选择涉及外科部分的临床问题进行简要介绍和解读，希望读者结合我国国情及临床实践选择性地借鉴，并从中探讨日本胃癌治疗发展趋势。
CQ1.有非治愈因素的进展期胃癌，胃减瘤性切除是否可改善预后？
日本和韩国联合进行的MRCT研究（REGATTA试验），纳入无出血和梗阻，有肝转移（H1）、腹膜播散（P1）、腹主动脉周围淋巴结转移（No.16a1/b2淋巴结）非治愈因素之一的进展期胃癌病例，探讨胃减瘤手术的意义。结果显示，与仅采取化疗（S-1 CDDP）相比，采用减瘤手术联合化疗不能改善生存时间。该研究认为，对于存在非治愈因素的进展期胃癌的标准治疗是单纯化疗，不应进行以减瘤为目的的胃切除手术。
强烈不推荐对有非治愈因素的进展期胃癌进行以改善预后为目的的减瘤性胃切除手术。
CQ2.早期胃癌是否推荐保留幽门胃切除术？
保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）是指保留胃上部1/3，幽门，以及幽门前庭部的一部分的胃切除术，其可作为M区早期胃癌的缩小手术。PPG的适应证为肿瘤的远切缘距离幽门括约肌4～5 cm以上的T1肿瘤。目前，仍无PPG与其他术式比较的前瞻性MRCT研究。根据日本胃癌学会登记的2009年全日本胃癌统计数据以及同期手术病例的调查结果，PPG占所有胃癌手术的比例分别为3.5%和13.2%，PPG病人与因早期（T1N0）胃癌行远端胃切除术（distal gastrectomy，DG）病人的5年存活率和3年无复发存活率相近，腹腔镜手术结果亦相同。与DG相比，PPG术后腹泻、倾倒综合征等症状较轻，术后营养状况良好且胆石症发生率低，可能与保留迷走神经有关。食物延迟性排空是PPG的特异性并发症，发生率为6%～8%。术中保留幽门下静脉与抑制排空延迟有关。
PPG肿瘤学效果与DG相同，但病人术后不适症状少，营养状态良好，尽管推荐证据强度较弱，但PPG仍被列为对U区早期胃癌推荐的术式。
CQ3.对于不适合行内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）的U区cT1N0肿瘤，是否推荐近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）？
对于U区胃癌可以选择PG和全胃切除术（total gastrectomy，TG）。在早期胃癌病例中，多数文献（包括Meta分析）报道的总体存活率相同。根据PGSAS研究结果，PG在体重减轻、加餐、腹泻、倾倒综合征方面好于TG。对于不适合行EMR、ESD的T1肿瘤，因淋巴结转移发生率低，故推荐D1 淋巴结清扫。后壁和大弯侧病变的病例中，因有部分病例No.11d淋巴结转移阳性，故可考虑行No.11d淋巴结清扫。选择重建方式时应考虑预防食管反流。
对于U区的cT1N0的肿瘤，推荐PG可作为选择术式之一，证据强度较弱。
CQ4.对于U区进展期胃癌，为清扫No.10、11淋巴结，是否推荐联合脾脏切除？
对于U区的进展期胃癌，基于JCOG0110试验结果，肿瘤没有浸润胃大弯时，不推荐进行脾脏切除术（证据等级高）。根据ICOG9501（D2/D3）临床试验结果，胃大弯侧病变的病人中行TG 脾脏切除者No.10淋巴结转移发生率为8.4%，且发生转移的病例半数存活5年以上；而包含Ⅳ型病变的回顾性观察性研究显示，肿瘤浸润胃大弯病例的No.10淋巴结转移率为15.9%，转移病例的5年存活率为35.4%。可见，浸润胃大弯的胃癌No.10淋巴结转移率高，清扫后效果良好，然而目前对此尚无多中心临床试验（MRCT）研究，脾脏切除的意义仍不清楚。
对U区进展期胃癌，肿瘤未浸润胃大弯时，强烈不推荐进行脾脏切除。
CQ5.对于临界可切除的高度淋巴结转移病例，是否推荐联合术前化疗的扩大淋巴结清扫？
根据日本临床肿瘤研究组（JCOG）报告，沿肝总动脉、腹腔动脉、脾动脉有长径>3 cm的肿大淋巴结（包含2枚以上的融合淋巴结）或邻接2枚以上、长径>15 mm的肿大淋巴结定义为Bulky N，研究结合“少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大”的情况，认为属于高度淋巴结转移。以往对此类病例，行手术 术后辅助化疗的预后很差。包含50例术前新辅助化疗后行D2 腹主动脉周围淋巴结清扫病例的Ⅱ期临床试验结果显示，术前新辅助化疗对微小转移可以达到预期效果，在Bulky N的病例也有淋巴结缩小可以切除的情况，一般认为肿瘤缩小效果是重要的评价指标。根据Ⅱ期临床试验，须进行2～3个疗程的联合化疗，在JCOG0001试验中采取伊立替康 CDDP，JCOG0405试验中采取S-1 CDDP（SP疗法），JCOG0002试验中采取S-1 CDDP 多西他赛，其中SP疗法的R0切除率为82%，5年存活率为53%，且各项指标评价显示，联合多西他赛并未明显提高治疗效果。目前认为，S-1 CDDP（SP疗法）是最佳治疗方案。在CT造影基础上必须行腹腔镜探查来确认有无其他非治愈因素。对腹主动脉周围淋巴结行预防性清扫无意义。但是，对少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大的情况，清扫腹主动脉周围淋巴结是惟一获得R0切除的方法。即使对于Bulky N或腹主动脉周围潜在性转移率高的病例，这些Ⅱ期临床试验也获得良好效果，可能与扩大淋巴结清扫有关。因行腹主动脉周围淋巴结清扫对术者经验和技术要求较高，术后并发症发生率也增加，因此，对存在Bulky N的情况是否进行腹主动脉周围淋巴结清扫仍存在讨论的余地。
对少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大，腹主动脉分支周围肿大淋巴结在可切除的界限以内，没有其他非治愈因素，推荐术前新辅助化疗后进行腹主动脉周围淋巴结清扫，但证据强度较弱。
CQ6.食管胃结合部癌合理的淋巴结清扫范围？
《规约》已经明确食管胃结合部癌的定义和分类。日本胃癌学会和日本食管癌学会根据全日本调查结果认为，对于直径<4 cm的肿瘤，No.4、5、6淋巴结转移率极低，进行预防性清扫没有意义。另外，对于相同部位的肿瘤，鳞癌和腺癌的淋巴结转移和清扫方式不同，前者推荐清扫到上纵隔，对后者进行上、中纵隔淋巴结清扫只作为课题研究。日本与欧美国家不同，下段食管腺癌发病率很低，食管胃结合部癌长期作为上部胃癌的一个亚型处理。因此，迄今为止日本对此类病人大多选择TG 下段食管切除术。对于直径<4 cm的肿瘤，无论浸润深度如何，并不一定行TG，这也是食管胃结合部腺癌和胃癌浸润食管区别处理的基础。对于直径>4 cm的肿瘤，虽然根据以往报道，No.4、5、6淋巴结转移发生率极低，但仍不能得出必须进行TG的结论，有待今后进一步研究。根据JCOG9502试验结果，对于肿瘤近端距食管胃结合部3 cm以内的病人，非开胸经食管裂孔手术是标准治疗入路。对于直径<4 cm的食管胃结合部腺癌，经裂孔行下段食管、PG 预防性淋巴结清扫，即已足够。根据JCOG试验，对于口侧缘距离食管胃结合部<3 cm的U区胃癌未累及大弯侧的病例，无须行以预防性淋巴结清扫为目的的脾切除。通常，淋巴结清扫范围为No.1、2、3、7淋巴结和胰腺上缘淋巴结（No.8a、9、11p、11d淋巴结），下纵隔淋巴结，裂孔部位的淋巴结。而另一方面，对于肿瘤长径>4 cm者，切除下段食管和近端胃是否已足够，目前尚无结论。对于肿瘤从食管胃结合部浸润食管>3 cm的情况，为确保近切缘阴性，多选择食管次全切除术，关于上、中纵隔清扫的必要性仍无确切结论。No.16a2、b1淋巴结预防性清扫对胃癌无意义，但根据单中心报道，其对食管胃结合部腺癌可以获得与清扫No.11淋巴结相同的效果。日本胃癌学会和日本食管癌学会正在联合进行cT2以深的食管胃结合部癌的前瞻性Ⅱ期临床试验，期待获得一致的结论。
下段食管 PG清扫的淋巴结为No.1、2、3、7淋巴结和下纵隔淋巴结，根据组织学类型、肿瘤长径、食管胃结合部距肿瘤口侧缘的距离，也考虑选择包括上、中纵隔淋巴结清扫的食管次全切除术。
CQ7.对于U区胃癌是否推荐行腹腔镜TG？
目前，对比开放与腹腔镜TG的研究仍无MRCT试验，多数为回顾性研究，以及利用这些资料进行Meta分析的报道。根据Meta分析结果，腹腔镜TG出血量少，止痛剂应用少，与创伤有关的并发症发生率低，早期可恢复肠蠕动和经口进食，住院时间短，但手术时间长。开放与腹腔镜TG的围手术期病死率差异无统计学意义。也有多中心回顾性病例对照研究报道称腹腔镜手术吻合口相关的并发症发生率增加。目前，对cStageⅠ胃癌的腹腔镜TG和PG的安全性评价的JCOG1401试验正在进行。
对U区cStageⅠ胃癌可以考虑进行腹腔镜TG，但尚无充分的科学依据，推荐由熟悉腹腔镜手术的医生或在其指导下进行手术。
CQ.8对胃癌肝转移是否推荐切除肝转移灶？
多数胃癌肝转移为肝脏两叶多发，且伴有肝外转移病灶，难以进行肝切除。目前，仅有单中心回顾性研究探讨胃癌肝转移病例切除肝转移灶的意义，并无MRCT研究进行验证。在原发病灶可行根治性切除基础上慎重选择行肝转移灶切除手术的适应证，病人具有获得长期生存的可能性。病灶单发是比较重要的预后因素，<3个病灶作为手术适应证，可以获得30%的5年存活率。关于同时性与异时性肝切除的预后比较，以及对于再发病例是否也以相同的条件选择手术适应证，尚未获得一致的结论。
肝转移灶数且少，且无其他非治愈因素，推荐外科切除（证据级别低）。
CQ9.对于cT2以深的残胃癌，合理的淋巴结清扫范围为何？
对于进展期残胃癌，通常行TG，如侵犯其他器官，则进行联合器官切除的根治手术。初次手术切除为良性病变且残胃较大的情况也可以进行残胃次全切除术。由于受初次手术的影响，淋巴液引流发生变化，淋巴结转移方式也发生变化，故残胃癌手术推荐清扫初次手术未清扫的区域淋巴结。关于残胃癌淋巴结清扫范围问题，如果初次手术采用Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，且吻合口部位浸润，空肠系膜的淋巴结转移发生率为15%～35%，这被认为是残胃癌特有的淋巴结转移，在第14版《规约》中区域淋巴结也包含空肠系膜淋巴结，但是清扫范围和效果仍无确实的证据。残胃癌手术多联合脾脏切除，据报道，其脾门淋巴结转移发生率为15%～26%，也有研究认为脾切除是清扫脾门淋巴结可靠的方法。JCOG0110试验是否排除残胃癌尚不清楚，关于清扫效果还不能给予可信的评价。2012年以前的统计结果中初次手术疾病主要是良性溃疡（约占40%），但以后的残胃癌主要是胃部恶性病变的病例，初次手术疾病是良性还是恶性决定了保留的淋巴结不同，所以转移样式和对预后的影响也可能不同。根据Ohashi的报道，胃癌手术后的残胃癌胃周围淋巴结（No.2、4sa淋巴结）转移发生率为35%，发生转移病例的5年存活率仅为17%，预后不良。关于残胃癌与正常胃癌比较是否预后不良，仍无可信证据，但有报道认为有淋巴结转移者预后不良，这需要大宗病例RCT研究证实。
推荐清扫初次手术未清扫的胃区域淋巴结。空肠系膜淋巴结和脾门淋巴结清扫的意义尚未确定。
CQ10.为确定胃癌治疗方案，是否推荐行腹腔镜探查？
治疗前诊断有无腹膜播散（包括腹水冲洗细胞学检查）非常重要。文献报道，CT诊断胃癌腹膜播散的敏感度仅为33%。腹腔镜探查虽需要全身麻醉，有一定创伤，但敏感度为64%~94%，准确率为85%～99%，远高于其他检查。目前，行腹腔镜探查的病例选择存有争议。欧美诸多国家将T3、T4或cN（ ）病例高度进展期胃癌作为腹腔镜探查的适应证，但这并不适合日本（早期胃癌占50%以上）。JCOG的Ⅲ、Ⅳ型胃癌行术前新辅助化疗的Ⅲ期临床试验（JCOG0501）中要求所有病人必须进行腹腔镜探查，结果显示53.4%～56.8%的Ⅲ型（肿瘤长径>8 cm）和Ⅳ型病例可见腹膜播散（包括腹腔冲洗细胞学阳性）。JCOG对伴有高度淋巴结转移的进展期胃癌行术前新辅助化疗的Ⅱ期试验（JCOG0001、0405、1002）中要求，对于Bulky N或伴有No.16a2、b1淋巴结转移的病例，须进行腹腔镜探查。以此为标准，20.0%～21.4%的病例可见腹膜播散。除上述病例标准外，CT检查可见少量腹腔积液和提示腹膜播散结节也是腹腔镜探查的适应证。目前，关于腹腔镜探查适应证标准缺乏高级别循证医学证据，不能设定统一的基准，一般推荐用于：（1）Ⅳ型胃癌。（2）肿瘤直径>8 cm的Ⅲ型胃癌。（3）考虑新辅助化疗的高度淋巴结转移的病例。
对于腹膜播散（包含腹腔冲洗细胞学检查阳性）可能性较高以及有术前新辅助化疗适应证的进展期胃癌，为了决定治疗方案，推荐进行腹腔镜探查（证据级别低）。
CQ11.对于符合EMR、ESD适应证（直径2 cm以内、无溃疡的分化型黏膜内癌）的病例，推荐EMR还是ESD？
EMR和ESD治疗效果比较的研究目前尚无MRCT试验，仍以回顾性研究为主，及利用这些资料进行的Meta分析，在肿瘤直径>1 cm的胃癌病人，EMR整块切除率低于ESD。分割切除不仅局部复发率高，而且对切除标本不能进行充分的病理学评价，根据队列研究长期观察结果，EMR局部复发率高于ESD，且差异有统计学意义（2.9% vs. 0），两者存活率差异无统计学意义。
对于符合EMR、ESD适应证的病变（直径<2 cm以内、无溃疡的分化型黏膜内癌），推荐选择ESD（证据级别低）。
CQ12.对于幽门螺杆菌阳性病例，内镜切除术后是否推荐除菌治疗？
日本随机对照试验结果显示，早期胃癌内镜切除术后，通过根除幽门螺杆菌，异时性多发胃癌的年发生率从4.0%降至1.4%，差异有统计学意义。而韩国相关MRCT研究显示其年发病率从1.2%降至0.7%，但无统计学意义。上述研究均为3年的短期观察，对异时多发性胃癌发生的长期影响尚不明确。日本进行的几个队列研究中，根除幽门螺杆菌是否与异时性多发性胃癌的发生有关，未见有意义的报道。即使根除幽门螺杆菌感染后也须注意异时性多发性胃癌的发生。目前，不能认为幽门螺旋杆菌感染状态是内镜切除术后监测方法改变的依据。
对于胃幽门螺杆菌感染阳性病例，推荐内镜切除术后进行除菌治疗（推荐证据低）。
临床评估根据影像学检查、腹腔镜探查以及开放手术所见，综合判断，进行cTNM分期，选择治疗策略。治疗策略包含于CQ有关问题中。日常治疗推荐的治疗方法选择步骤参见图1。
手术种类分为根治手术和非根治手术。胃癌D2手术为标准根治手术。根据进展情况，改变切除范围和淋巴结清扫范围为非标准手术，包括扩大和缩小手术。切除范围和淋巴结清扫范围未达到标准手术（D1、D1 等）为缩小手术，联合器官切除和进行超过D2范围的淋巴结清扫为扩大根治手术。非治愈手术可以分为姑息手术（palliative surgery）即对于无法根治的病例，为改善出血和狭窄进行的姑息胃切除术，以及对于切除困难或存在危险者，进行胃空肠吻合的Bypass手术。与单纯胃空肠吻合相比，部分或完全切断胃体部，旷置病灶进行胃空肠吻合可以改善病人生存质量，效果良好。减瘤手术（reduction surgery）是减少肿瘤细胞量，目的是延长出现症状和死亡的时间。然而，根据日本和韩国RCT研究（REGATTA试验），减瘤手术不能延长生存时间，强烈不推荐进行（CQ1）。
根据胃切除范围的多少［1，4］，可以分为TG、DG、PPG、PG、分段胃切除术（segmental gastrectomy，SG）、局部胃切除术（local gastrectomy，LG）、非切除手术（胃空肠吻合、胃造口、肠造口）。在残胃癌治疗中，分为残胃全切除术（completion gastrectomy）和残胃次全切除术（subtotal resection of remnant stomach）。胃切除的范围与胃癌类型有关，对于T2以深的局限性胃癌切缘距离至少3 cm，浸润型则至少5 cm。可疑时须做全层冰冻病理学检查。对于胃癌侵犯食管，未要求断端距离必须保证>5 cm，但断端冰冻病理学检查须为阴性。T1肿瘤可通过术前胃镜检查确认肿瘤边缘，并做标记，供术中决定切除范围。对cN（ ）或T2以深的胃癌进行标准手术；对于cN0的T1胃癌，可根据肿瘤部位考虑缩小切除范围。
4.1 淋巴结清扫的适应证 原则上cN（ ）或T2以深的胃癌进行D2淋巴结清扫，cT1N0进行D1或D1 淋巴结清扫。由于术前、术中对肿瘤浸润深度的判断存在一定局限，且无法靠肉眼确认淋巴结是否转移。可疑情况下原则上进行D2淋巴结清扫。（1）D1清扫：非EMR、ESD手术适应证的cTa和1.5 cm以下的分化型cTb的cN0肿瘤。（2）D1 清扫：上述以外的T肿瘤。（3）D2清扫：有根治可能的cT2以深及cN（ ）肿瘤。进展期近端胃癌进行TG，若病变未累及胃大弯侧，应保留脾脏。对于病变浸润胃大弯的情况，切除脾脏的意义尚不清楚。（4）D2 清扫：超过D2范围的淋巴结清扫，没有明确的循证医学证据。在可安全进行的情况下，有时可按以下术式实施。①浸润胃大弯侧的近端胃癌：进行联合脾切除（或者保留脾脏）的No.10淋巴结清扫（D2 No.10在第4版《指南》中为D2）。②远端胃癌No.6淋巴结有转移：清扫No.14v（肠系膜上静脉）淋巴结。③胃癌浸润十二指肠：清扫No.13淋巴结（D2 No.13）。此时，根据TNM分期以及第15版《规约》，No.13淋巴结不作为M1，而作为区域淋巴结。④有高度淋巴结转移的胃癌：术前进行新辅助化疗后，进行以根治为目的的No.16淋巴结（腹主动脉周围淋巴结）清扫（D2 No.16）。
4.2 淋巴结清扫范围 若不考虑肿瘤部位，根据胃切除类型定义淋巴结清扫范围。胃癌侵犯食管时，下胸部食管旁淋巴结（No.110淋巴结）是指近侧断端阴性的附着在切除食管上的淋巴结。超过规定的淋巴结清扫范围时用“ ”标记具体淋巴结组别（如D1 8a），未达到清扫范围时用“-”标记淋巴结组别（如D2-No.12a）。（1）TG。D0：未达到D1淋巴结清扫。D1：清扫No.1~7淋巴结。D1 ：D1 No.8a、9、11p。D2：D1 No.8a、9、11p、11d、12a。浸润食管：D1 ，追加No.110淋巴结；D2 ，追加No.19、20、110、111淋巴结。（2）DP。D0：未达到D1淋巴结清扫。D1：清扫No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴结。D1 ：D1 No.8a、9。D2: D1 No.8a、9、11p、12a。（3）PPG。D0：未达到D1清扫。D1：清扫No.1、3、4sb、4d、6、7淋巴结。D1 ：D1 No.8a、9。（4）PG。D0：未达到D1清扫。D1：清扫No.1、2、3a、4sb、4d、7淋巴结。D1 ：D1 No.8a、9、11p。浸润食管时，D1追加No.110淋巴结。
食管胃结合部癌限定于食管胃结合部上下2 cm以内为中心的腺癌和鳞状细胞癌，关于术式选择及淋巴结清扫范围尚未达成共识。根据日本胃癌学会和日本食管癌学会在2012、2013年进行的全国调查，回顾性分析2001—2010年273家3177例手术病例资料，肿瘤浸润深度以切除标本的病理学所见为标准。在这些调查资料的基础上，暂定了淋巴结清扫标准（图2）。两个学会正在进行关于食管胃结合部位癌的淋巴结清扫范围的Ⅱ期前瞻性试验。
6.1 保留迷走神经的手术 保留迷走神经肝支（前干）、腹腔支（后干）可减少术后胆石症的发生，减轻腹泻程度，早日恢复术后减轻的体重，有助于改善术后生活质量。推荐PPG在保留幽门功能的同时，保留肝支。
6.2 切除大网膜 对于T3（SS）以深的肿瘤，标准手术通常须切除大网膜。T1、T2肿瘤，可以距胃网膜动脉3 cm以上切断大网膜，可以保留结肠侧的大网膜。
6.3 网膜囊切除 对于肿瘤侵及胃后壁浆膜层的病例，有时以切除网膜囊内微小的转移灶为目的而进行网膜囊切除，但根据大规模MRCT（JCOG1001）研究结果，已经否定了切除网膜囊的意义。
6.4 联合其他器官切除 原发病灶或转移病灶直接浸润其他器官，行器官联合切除，可望达到根治性切除。
6.5 下段食管的手术入路 胃癌侵犯食管<3 cm时，经腹、经膈肌进行手术是标准的入路（JCOG9502试验），浸润>3 cm，评估认为有根治可能，可考虑经胸腔入路进行手术。
6.6 腹腔镜胃癌根治术 DG的手术适应证为cStageⅠ胃癌，腹腔镜手术已经成为常规选择。日本内镜外科学会指南（2014版）和第14版日本《规约》均认为可以推荐cStageⅠ胃癌作为DG的适应证（推荐度B）。小规模RCT和Meta分析研究显示其术后短期的优越性，以熟练外科医生为研究对象进行的Ⅱ期临床试验（JCOG0703）也显示了其安全性。也有报道认为医生经验少时术后并发症增多。因此，应根据各单位的熟练程度设定适应证标准。关于其长期效果，如存活率和生活质量等，日本和韩国进行了大规模MRCT试验（JCOG0912、KLASS01）研究，有待结果发表。关于进展期胃癌手术的安全性和长期疗效的MRCT试验（JLSSG0901）正在进行，目前对cStageⅡ以上胃癌推荐腹腔镜胃癌根治术仍缺乏证据。对早期胃癌的腹腔镜TG尚无前瞻性试验，日本内镜外科学会指南（2014版）推荐度为C1（考虑可以进行，但缺乏充分的科学依据）。有文献报道，对早期胃癌行腹腔镜TG在开展第1年时术后并发症明显增多，故须慎重开展和选择。腹腔镜胃癌根治手术长期效果不确定，建议向病人充分说明后再行选择治疗。
6.7 重建方式 关于哪种重建方式最佳，尚无循证医学证据。TG后重建方式有Roux-en-Y吻合、间置空肠法、Double tract法；DG后重建方式有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y吻合、间置空肠法；PPG中行胃胃吻合；PG中有食管残胃吻合、间置空肠法和Double tract法。
日本《指南》中外科相关问题主要根据日本多年胃癌手术经验和全日本资料的总结来制定，且逐渐重视循证医学证据，仍需要进行大量MRCT试验以得出高级别循证医学证据。我国学者须根据具体情况并结合我国国情来参考。
（参考文献略）
（2018-04-19收稿）
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