这十个问答，解读破伤风免疫预防！

来源：医学之声 作者：zmdzfx

只要有伤口，就要打破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）针吗？（纳洛酮）

十个问答，解读破伤风免疫预防的相关临床问题。

话题一

有个同事问：她家小孩14个月，6小时前被尖锐物划破皮肤，无法判断清洁度，后放了血……问需要注射破伤风针不？之前已经在半岁内注射过百白破疫苗三针。

话题二

@代维：在基层，很多医生自己也不清楚注射TAT的适应症，不管受伤情况，只要是有破口的就打TAT或TIG针。其实很多时候没必要打！虽然有些事概率很低，但是真的担心。

话题三

门诊一“头外伤”患儿，男，21月龄，头部磕伤30分钟，来院进行破伤风免疫预防，患儿之前因生病未完成百白破疫苗注射程序。门诊张医师为其开具破伤风抗毒素（TAT），皮试后肌注，患儿TAT皮试阳性，家属心疼患儿，不愿再打4针做脱敏注射，后医生与患者家属沟通后，患儿家属同意用破伤风免疫球蛋白（TIG）,张医生开了一支“人破（TIG）”，一般情况，成人常用量是一支，这小孩也用一支的量吗？

话题四

外伤后必须24小时内注射破伤风预防针，超过24小时就不能打了？

解读

很多人都知道，身上有了伤口，要打破伤风预防针，用来预防破伤风的发生，因为破伤风可防但不好治。人们一旦患上破伤风这种特异性感染，治疗上很麻烦，且预后不良。

但在破伤风的免疫预防上，诸如上述之类的话题太多太多，且存在上述话题中类似的很多误区。

事实上，在各级医院的急诊室，医护人员发现，大多数患者并不清楚自己的免疫史，并且，前来“打破伤风预防针”的患者，有相当比例都是清洁伤口，更无奈的是，国内卫生防疫和医院急诊二者之间的工作脱节，给接诊医务人员的相关健康宣教和临床预防工作，带来了巨大的挑战。

2018年3月，《中华外科杂志》发布了由中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的《中国破伤风免疫预防专家共识》。

下面就破伤风免疫预防的十个相关临床问题进行解答。

一、破伤风如何预防？

破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防来实现。

破伤风主动免疫

也称为一级预防，指将含有 TT 成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力。主动免疫，注射TT，实施部门在疾控中心直辖的计免接种门诊，并不是急诊。是指将含有破伤风类毒素（TT）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。

其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者，需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但可达到5-10年，全程免疫后进行加强免疫，作用可持续10年以上。

破伤风被动免疫

也称为二级预防，实施部门在医疗机构门急诊。主要指将免疫效应物，也就是医院内，门急诊、外科系统的医护人员经常接触到的，主要指将 TAT 或 TIG 输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2-4天（TAT） 或２-３周（TIG，半衰期25天）。

对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。

二、目前用于破伤风免疫的制剂主要有哪些？在哪里可以进行接种和注射？

目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG。

其中含有TT的制剂主要有以下两种：

“白破”：吸附白喉破伤风联合疫苗【包括白喉、破伤风联合疫苗（DT）和破伤风、减量白喉联合疫苗（dT）,视白喉类毒素的含量而定】；‚“百白破”：百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗【包括全细胞百白破疫苗（DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）百白破疫苗加强针（Tdap）】。‚两种疫苗，由防疫部门的免疫接种门诊进行管理和接种。

TAT、TIG存在于各级医疗机构，可在医院的门急诊进行注射。

三、婴幼儿的破伤风免疫接种程序是怎样的？

吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）：共接种DTaP，4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄接种1剂。接种方法和部位：上臂外侧三角肌或臀部，肌内注射。剂量：0.5ml。

四、婴幼儿的破伤风免疫接种补种原则？

1）3个月-5岁未完成DTaP规定剂量的儿童，需补种未完成的剂次，前三次每次间隔时间≥28天，第四剂与第三剂间隔时间≥6个月。

2)≥6岁接种DTaP和白破疫苗累积＜3剂的儿童，用白破疫苗补齐3剂；第2剂与第1剂间隔1-2个月，第3剂与第2剂间隔6-12个月。

3）根据补种的年龄，选择疫苗种类，3个月至5岁使用DTaP，6-11岁使用DT（儿童用），≥12岁使用DT（成人及青少年用）。

五、接种TAT的用法用量是什么？

如需接种TAT，成人用量为1500-3000U/次，臀部肌内注射。国外研究报道，TAT引起的过敏反应发生率为5%-30%，约有1/10000的致死率。TIG 过敏反应率为0.2% 。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克 。因此，首次注射前，必须作过敏试验。如果结果阴性，方可把所需剂量一次注射完。

六、TAT皮试阳性，怎么办？

若皮试结果为阳性，可采用脱敏注射法或注射破伤风免疫球蛋白（TIG），注射过程要密切观察，一旦发现异常，立即采取有效的处理措施。

破伤风抗毒素脱敏注射法：

需要指出的是，《中国破伤风免疫预防专家共识》中皮试液用灭菌注射用水配制，《基础护理学》是以生理盐水配制。临床做法：以生理盐水配制破伤风皮试液和脱敏注射。

每隔20分钟肌内注射TAT一次，直至完成总剂量注射（TAT1500U）。在脱敏注射过程中，密切观察患者反应。出现过敏性休克，立即抢救。如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。

注射破伤风免疫球蛋白（TIG）

如需接种TIG，成人用量250-500U，接种部位为上臂外侧三角肌、臀部等，接种方式为肌内注射。不需作皮试，不得用作静脉注射。

患者常常会因为对TAT过敏而不得不选择价格相对较贵的TIG。TIG制剂有两种，即人破伤风免疫球蛋白（HTIG）和马破伤风免疫球蛋白。临床用的较多的是HTIG，说明书要求对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用。

总之，无论是采用TAT脱敏注射法还是用HTIG，预先都应按抢救过敏性休克的要求准备好急救物品。

七、破伤风人免疫球蛋白的用量，幼儿与成人有区别吗？

破伤风人免疫球蛋白（250IU）:主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。

话题三中，HTIG的应用为预防用药，使用预防剂量。

预防剂量：儿童、成人一次用量250 IU.创面严重或创面污染严重者可加倍。

参考治疗剂量：3000-6000IU，尽快用完，可多点注射。治疗方案遵医嘱。

八、破伤风人免疫球蛋白注射后有什么不良反应？

一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

九、只要是有破口的就打TAT针吗？

分两种情况：

1、接受过百白破全程免疫者  

完成全程免疫（3 1针破伤风类毒素注射，最后一针为加强针），抗体滴度可维持5-10年。全程免疫完成后，5年内，体内的抗体滴度足够高，即使感染破伤风，也足以产生有效的免疫抑制。所以不需要额外的被动免疫，也就是说不需要采用被动免疫（打TAT或TIG）。

2、接种史不详的伤口 

免疫接种史不详或不足连续3次接种的患者，其伤口可分两种情况对待：

清洁伤口仅需注射TT；

不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时，需注射TAT或TIG。

十、接受了全程免疫的患者受伤，还要进行预防注射吗？

1.＜5年   在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAY或TIG；

2.＞5年＜10年  如果注射后超过5年但不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT。

3.＜10年  在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。

4.＞10年  在全程免疫最后一次注射10年后受伤时，部分患者体内抗体水平将至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。

参考文献

1、《中国破伤风免疫预防专家共识》（2018）

2、华兰人破伤风免疫球蛋白说明书.

3、基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京：人民卫生出版社，2012.8