精神症状的分类
本文原载于《临床精神医学杂志》2005年第15卷第6期
精神症状分类的核心问题之一是精神病这个概念。在现代精神病学不过一两百年的历史中，开始使用精神病，只不过是为了统一术语，把现在已经废弃不用的词（如英文的Insanity、lunacy、madness，德文的verrucktheit、irrsinn，法文的insanse、insanite等，它们大体相当于汉语的疯狂、疯癫之类的词）加以概括。但同时精神病（psychosis,源于希腊词psyche,已成国际通用词）也蕴含着某种分类，即精神病与神经症、人格障碍、精神发育迟滞等是两类不同的精神障碍。Schneider将这一用法更加推进了一步，并且理论化了。他认为，精神病只能用于严格意义上的疾病，涉及躯体（包括脑）的疾病过程；神经症不论多么严重也不是疾病，它是特殊体质和人格的人们对生活事件和经历的反应，是一种异常或扭曲的心理反应。Schneider举例说，脑动脉硬化所致记忆缺损，即使并不严重，也是真正的精神病；而神经症不论行为异常多么严重，甚至在社会功能上实际已经成了残疾，也不是严格意义上的疾病。
作出上述定性的同时，许多学者在定量的意义上使用精神病这个词。赫赫有名的Adolf Meyer就是诸多学者之一，他把精神病看做“严重的”和“全面的”病（即涉及心理所有各个方面的病），而神经症则是“轻度的”和“部分的”病。过去（现在还有人这么说）把精神分裂症叫做重性精神病，把神经症叫做轻性精神病，就来源于此。现在把DSM-Ⅳ的major depression译成“重性抑郁症”，但DSM-Ⅳ又把它区分为严重的（severe)、中度的（moderate)和轻度的（mild)3种，弄得我们好不尴尬，而根源也在此。Kretschmer对精神病的观点也可以归到这一“派”，在20世纪30至50年代出版的英文教科书中，几乎没有一本不提到他老先生的，可见其影响和名声之大。Kretschmer认为，精神分裂症与躁郁症这些精神病与分裂病态气质、情感病态气质以及人格变异这三者之间构成一个连续谱，其间互相过渡，并无截然的分界线。
精神病的定性和定量两种用法是互相冲突的，在理论和实践中易造成混乱。从19世纪到20世纪中叶的西方精神病学文献中，尤其是德语文献（前述Schneider、Kretschmer都是德国人，Meyer原籍瑞士，瑞士人也多说德语，如再加上Griesinger、Kraepelin、Jaspers等，那就更热闹了），有关争论很多。
由于争论的核心涉及病因学和发病机制，因此在这些问题没有解决的今天，我们还很难说何者正确，何者错误。
总之，精神病是个既不精确也不明晰的概念。精神分裂症（早发性痴呆）与躁狂抑郁性精神病之分，是Kraepelin的一大成就，然而，早在20世纪30年代，就有分裂情感性精神病的提出，迄今仍为ICD-10和DSM-Ⅳ两大分类系统所采用。可见，精神分裂症与情感（心境）障碍两者之间并无截然的分界，更何况精神病呢？
DSM-II(1968)关于精神病的定义是“对知觉之持续的错误评价，这种错误评价既不能归因于感官缺陷和神经传入通路的异常，也不能用社会上灌输的特殊意识形态教条来解释，也不能基于个人异乎寻常的生活经验加以解释”。把精神病定义为“对知觉之持续的错误评价”主要适用于妄想和幻觉一类的症状综合征，并且把一般不被视为精神病的超价观念也包括了进去，而对言语、行为瓦解综合征则不适用，可见，这个精神病的定义也仍然不能使人满意。
精神障碍流行病学的关键问题，是如何定义一个“病例”（必须是操作性定义）；精神药理学的关键问题，是“疗效”究竟如何（要尽可能将症状定量化，当然同样重要的是区分不同的症状，这样才能比较不同的疗效）。20世纪中叶以来，精神病学的这两门分支学科取得了巨大的进展。这两门学科的进展与描述性精神病理学（即精神症状学）的发展之间存在着良性互动。多种筛选方法、标准化检查和症状量表都是这种良性互动的产物。
描述性精神病理学并不企图抹杀理论，而是强调在精神症状的事实和现象层面上，学者们如果不能取得共识（共识指：在症状的评定上有很高的一致性），那么，理论上是争不出个结果来的。
精神障碍的分类和诊断标准以描述性精神病理学为基础和指导原则的第一个影响巨大的成果，是DSM-Ⅲ的出版发行。接着便是在它影响下对ICD-9(第V章：精神和行为障碍，世界卫生组织，1978)的增订和修改，以及DSM-Ⅲ-R(1987)的改版。最新成果是ICD-10(1992〉和DSM-Ⅳ(1994)。
从ICD-10和DSM-Ⅳ可以看出，精神病学界已经尽可能不使用精神病这个词了，因为这个词的历史包袱太重，传统带来的分歧严重，简而言之，在事实描述的层面上，人们对精神病所包含的范围广狭差异太大。
ICD-9将290〜299这10类障碍总称为精神病（psychoses)，很多3位数码类别的名称都包含精神病这个词，而在ICD-10几乎完全不见了。ICD-9的“躁狂抑郁性精神病”到ICD-10成了“心境（情感）障碍”，根本不算精神病了。不论躁狂还是抑郁，都可以“伴精神病性症状”，也可以“不伴精神病性症状”，这里精神病性症状指的就是妄想或幻觉。这跟DSM-IV完全一致。概而言之，ICD-10和DSM-IV都在使用精神病这个词最狭义的意义，并且是完全描述症状学的。
根据ICD-10和DSM-IV，我们可以把大家公认的精神病性症状列举如下：①妄想；②幻觉；③思维形式障碍，表现为言语瓦解（如言语不连贯、言语脱轨、显著的联想松弛等）；④严重的行为瓦解（如紧张症性行为和无目标导向的行为模式)。
上述4组症状组成的精神病性症状可以说是最狭义和最严格的了，这样定义的精神病不仅有利于精神病学工作者之间取得共识和消除分歧，而且对治疗决策也有利。实践证明，严格意义的精神病性症状对抗精神病药是很敏感的。举例说，典型的妄想大多在服用抗精神病药1个月左右便趋于消失，而以过分猜疑、自我援引和超价观念等为主要临床相的偏执障碍，抗精神病药照例效果不显。
ICD-10和DSM-Ⅳ都不把精神分裂症的阴性症状视为精神病性症状，可能与下述两方面有关：①精神分裂症的阴性症状和分裂样（schizoid)及分裂型（schizotypal)人格障碍的类似表现难以区分；②阴性症状在治疗上迄今仍是困难的，抗精神病药的效果往往并不令人满意，这跟前述两种人格障碍的类似表现很难改变也是接近的。
DSM-Ⅳ附录B提出“精神分裂症的精神病后抑郁障碍”（post-psychotic depressivedisorder of schizophrenia)这样—诊断。这里，“精神病后”指的是“诊断精神分裂症所必备的阳性症状消失后”，这又一次表明，精神病性症状不包含阴性症状，因为在两次阳性症状发作的间歇期，绝大多数精神分裂症患者都存在或轻或重的阴性症状。
从历史和现状可知，精神病这个概念在不同学者笔下，含义可以相差很远。我们采用A和非A这种逻辑二分法时，A这个概念必须是精确的、确定的和明晰的。整个精神病学的分类，不论是诊断类别还是症状，都远远不能满足逻辑学的严格要求，我们可以说，精神病学的“分类”，并非逻辑学的“分类”，而只是一种汇类或分组。“精神病性”尚且用处不大，“非精神病性”就更没有什么用处了。
如果有人提问：谵妄、痴呆算不算精神病性症状？笔者便要反问：为什么要把比较确定、明晰的概念硬给归属到比较不确定、不明晰的概念里去呢？我们总不该问焦虑算不算神经栖栖（nervousness)吧（笔者注：此处栖读Xi,“栖栖”的意思是“形容不安定”，见《现代汉语词典》，商务印书馆，2002年，1344页)
我们最好还是放弃旨在一网打尽、非此即彼的逻辑两分法，在临床实践和讨论中多把注意放在患者身上，力图去了解各种症状的外在表现和患者内心体验，并尽可能用平实的语言加以详细的描述——这就算描述性精神病理学的方法。
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