前情提要
2020年我国约有1亿痛风患者，其中男性约有八千万，并且年轻的痛风患者逐渐增多，且速度还很快。痛风的不同阶段，治疗和预后都是截然不同的。大家身边有痛风患者的，也可以共同学习痛风的防治和自我管理。
痛风患者日渐增多，很多关节肿痛的患者，到医院一查尿酸是升高的，会考虑是痛风。还有一些痛风患者，检查尿酸是正常的，但痛风还是发作了。
门诊和住院的很多患者经常问：我的痛风是怎么得的？我该怎么办？
今天就对这些问题做一介绍，希望对大家有所帮助。
1. 痛风属于代谢免疫性风湿病
● 痛风首先是属于代谢性疾病，也是代谢性风湿病。主要是因为体内嘌呤代谢相关酶的异常，导致了嘌呤代谢紊乱（这也就是为啥交代大家低嘌呤饮食），导致人体内尿酸产生过多（这种情况占80%），自然排泄力量不够的情况下（就像最近下大雨，排泄不通畅，就会涨水，就会有淤泥，就产生了泥石流，造成很多灾害的发生），这样体内的尿酸池（相当于蓄水池，水满了就往外流）装不下你的尿酸，大量尿酸流入到血液中，血尿酸水平就增高了。
2. 血尿酸升高，为啥会导致关节痛？
● 血尿酸就像泥石流，中医叫做浊毒，泥石流流不动就堵在道路上，阻塞交通；尿酸结晶在血流中流动，在体内排不出去，浓度增大到一定情况下，尿酸就会附着到肾脏、关节部位，逐渐滚雪球式地增大，就形成了痛风石。
血尿酸在体内波动，随着尿酸水平的增高，或者尿酸水平不稳定而产生尿酸水平的波动，就会引发体内炎症因子的产生，产生剧烈疼痛。尿酸主要会引起体内白细胞的增生和趋化，进而导致体内巨噬细胞（也叫吞噬细胞，会吞噬尿酸）产生白介素、花生四烯酸等引起剧烈疼痛的物质。这些疼痛物质的产生会如瀑布一样，一泻而下，短时间产生大爆发，所以痛风说疼就疼且疼痛剧烈，半天的时间就可以达到疼痛的高峰，像刀割、像撕裂一样，难以承受。此外，急性期还会发生关节红肿、烧灼痛，关节功能受限，所以很多急性期患者都是坐轮椅就诊的。
3. 痛风急性期白细胞升高，不要被当成感染而输抗生素
● 这里也说一下，平常感冒、发烧、感染的情况下，去查血常规，白细胞很多情况下是升高的。但痛风急性发作期，查血常规白细胞也是升高的，同时也会伴有血沉和C反应蛋白升高。很多痛风患者发作时去社区诊所，输了抗生素，结果也没有缓解，这大概就是没有考虑到是痛风，有可能被当作是感染来进行治疗了。
4. 痛风急性发作，不能热水泡脚
● 在临床上，还有一些患者，就是一遇到关节痛，就会用热水泡脚或者热敷。但是，当痛风发作再用热水泡脚，病情是会加重的。
5. 痛风急性发作，出现红肿热痛时，可以用冰袋局部外敷
● 痛风发作时关节肿痛、红肿，摸着皮肤温度是升高的，冰水外敷或毛巾包着冰块局部外敷可以减轻疼痛和肿胀。热水会刺激皮肤血管，导致皮肤血管的通透性增加，大量的炎症物质在局部大量聚集，会导致疼痛加重。这也就是痛风性关节炎和其他关节疼痛最大的区别之处。所以，在门诊，医生都会交代痛风患者，外包的药一定要凉水调敷。而对于其他关节炎患者，则需要用50~60度的热水调敷。
6. 痛风男性患者多，呈年轻化趋势；老年女性尿酸高，不要忽略痛风
● 我国痛风发病呈增高的趋势，特别是存在年轻化的趋势，男性发病和女性患者比率大约是9:1。所以男性关节肿痛一定要排查尿酸、血常规，排除痛风；绝经后，女性体内雌激素水平降低，痛风的发生率大大增加。所以年轻女性，尿酸偏高一定不需要紧张；而五十岁以上的女性，尿酸升高是会发生痛风的，这是需要警惕的。还有，痛风的发病率会随着年龄的增加和血尿酸浓度水平的增高而增加。
7. 痛风的发病及就诊注意事项
● 总结一下，什么样的人该怀疑痛风，特别是初次发作的。主要有以下几个特点，第一是男性；第二是关节红肿疼痛；第三是疼痛关节数量少，特别是一个关节的肿痛（当然，青年男性单膝关节肿痛，也可能是强直性脊柱炎）；第四是五十岁以上女性；第五个也是特别关键的，就是近期有进食高嘌呤饮食（果汁饮料、羊肉或牛肉面、骨头汤、酸辣粉、麻辣烫、火锅、花菜、豆腐脑、海鲜、啤酒、白酒、黄酒等）。只要有这些特点就该去风湿科检查一下。当然，有些医院的内分泌科和肾病科也有在看痛风的。
8. 痛风和类风湿关节炎的区别
● 痛风和类风湿都是风湿病，痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性风湿病，但痛风也同时存在免疫异常；类风湿是免疫紊乱、免疫细胞功能和作用异常导致的免疫性风湿病。所以两者治疗原则和侧重点不同。
9. 痛风的诊疗
● 痛风的治疗一般分为四期：
第一期是急性发作期，就是关节炎发作了。这类患者一般急性发作，病程短。此时主要是抗炎止痛，消除炎症，中医主要是清热解毒为主。
第二期是间歇期，就是一般没有疼痛，或者疼痛结束了，有的关节伴有畸形，此时主要是降低尿酸水平，防止痛风再急性发作。
第三期是慢性痛风石病变期，痛风石溃破，会有黄白色的石膏样物质流出来，伤口不易愈合。此时期主要是减轻疼痛，降低尿酸水平，并将体内的尿酸水平控制在300μmol/L以内，并维持这样的水平两年以上（时间要根据患者痛风石大小及多少而定，当然还要考虑患者的年龄），痛风石是可以逐渐溶解掉的。
第四期，就是痛风肾病，主要表现为尿酸性肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病。如何发现呢？方法包括彩超检查发现结石，抽血化验肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率降低，尿常规会发现血尿等。
这里再说一下间歇期，就是没有症状的患者是不是就不需要干预或处理了？对于从来没有发作过痛风的患者，如果血尿酸水平升高不是很高，采用饮食干预和适度运动就可以了。但是，还有一种情况，就是痛风没有发作过，但血尿酸水平大于540μmol/L以上，就需要用药物降尿酸治疗了。
10. 痛风石需要做手术吗？
● 那么对于有痛风石的患者，要不要做手术处理呢？
有这样的建议：如果痛风石时间不长，X线片显示关节骨头是好的，没有发生骨破坏，不建议做手术，只需要将尿酸水平维持在300μmol/L左右，短则一年，长则两年，痛风石就会消失。但这需要长期服药或者饮食干预，定期（两周到一个月）检测尿酸水平和尿常规。
而对于有痛风石时间比较久的，控制住炎症后，可以考虑局部手术，但如果是关节骨头已经出现破坏或者骨头空洞不建议手术，一方面是空洞难修复，另一个是伤口不容易恢复。当然，临床也看到有很多患者通过外敷中药，可以促进痛风伤口愈合的。有些医院也会通过臭氧、药物罐等促进尿酸盐溶解，减少或缩小痛风石，但无论如何都要降低尿酸水平并且长期维持稳定。
11. 痛风就诊时的检查
接下来说一下痛风的检查，在门诊一般需要做些什么检查呢？
● 对于初次发作的，一般需要查血常规、C反应蛋白和血沉、肿痛关节的彩超、泌尿系的彩超，看看有没有尿路结石等。而对于病程久的患者，还需要对病变关节进行X线 扫描，看看骨质破坏情况。
● 当然，临床也有一些难以诊断的痛风，就是检查尿酸水平并不是很高，有的还是正常的，但关节反复肿痛，却又看不到痛风石，且是男性患者，就需要做双源CT扫描（DSCT）检查，双源CT可以看到关节腔内、软组织、软骨和肾脏上的尿酸盐或结石。一般片子出来，痛风石是绿色的，尿酸性尿路结石是粉色的，非尿酸性的结石呈蓝色。
12. 其他疾病和药物引起的血尿酸水平增高和发生痛风的情况
● 临床上除了单纯的痛风以外，还有一些会导致体内核酸（嘌呤组成了核酸）分解增加的疾病，也会导致体内嘌呤增加，如白血病、淋巴瘤、溶血性疾病、恶性肿瘤及其放化疗。临床上常碰到这样的患者，痛风和高尿酸血症都有，最后查出来是膀胱癌（恶性肿瘤）的情况，这样的患者一般临床乏力明显，但肿瘤指标可能是正常的，其他也没有大的异常，所以很难查出来。一查出来就是晚期，往往出现了转移。
● 除了这些疾病外，还有一些药物，如利尿剂、抗结核药物、酒石酸美托洛尔片、阿司匹林等，都可能引起血尿酸水平升高，主要是因为这些药物会使得体内尿酸不能正常排出体外所致。
13. 痛风的治疗方法
首先要了解治疗目的：第一是快速有效缓解和消除急性疼痛；第二是预防关节炎反复发作；第三是纠正高尿酸，促进尿酸石的溶解，维持低水平尿酸浓度；第四是治疗痛风伴发的相关疾病，如痛风伴发的心脏病、高血压、肾脏病等。
● 药物治疗
急性性发作期，可以选用秋水仙碱片，每次1mg，每日2~3次，秋水仙碱主要是抗炎止痛，对降尿酸作用很弱，所以急性期服用。加上秋水仙碱的副作用，不宜长期服用。
除了秋水仙碱外，还可以选用依托考昔片或者双氯芬酸钠缓释胶囊。依托考昔120 mg，每天1次，起效24分钟，能管24小时，但有心脏问题的患者不能用依托考昔。双氯芬酸钠缓释胶囊早晚各一粒，其不良反应主要是胃肠道损伤。
对于急性期患者或者对依托考昔或双氯芬酸钠缓释胶囊反应不佳的患者，可以局部使用激素（复方倍他米松注射液），也可以短期口服激素（4~6片/天），但不能长期服用；对于仍然不能控制的患者就需要静脉注射甲泼尼龙了。
● 非药物治疗
一是饮食干预，就是严格限制高嘌呤饮食，控制体重，严禁饮酒。高嘌呤饮食主要是动物内脏、蛤蜊、乌鱼、带鱼、鳗鱼、沙丁鱼、秋刀鱼、蚝油、生蚝、牡蛎及浓汤。做菜尽量选用植物油，避免动物油。每日饮水保持在2000ml以上，饮水不是越多越好，超过3000ml则会加重肾脏的负担。
痛风非药物治疗的第二方面也很重要，就是避免过度劳累、避免受凉、避免熬夜、穿鞋要舒适，也不能完全不活动，另外要避免服用引起尿酸升高的药物。
14. 如何降尿酸？
● 对于尿酸的治疗，一定要把握时间窗。临床上常发现只要患者尿酸高，不管是否疼痛就给开了苯溴马隆或非布司他或别嘌醇，还有些患者自行购药服用。实际上，这样的治疗会让患者疼痛加重，关节功能受限加重。降尿酸治疗一定是在疼痛完全缓解后开始，并且要长期有效地控制血尿酸水平。目前我们主要使用的就是别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，都是每天吃一次，每次吃一片，只吃一种，不联合使用。
● 降尿酸药物的副作用
关于降尿酸药的副作用，这里说一下。别嘌醇最怕过敏，会发生剥脱性皮炎，是严重的超敏反应，这和过敏人的基因有关。苯溴马隆因为是促进尿酸排泄药，对于有肾结石、肝功能异常、肾绞痛的患者不能使用。非布司他主要是可以引发心脏问题，转氨酶升高等。所以在降尿酸的过程中，除了血尿酸和肾功能需要监测外，大家一定不要忘了定期查一下肝功能；有心脏不适的患者，查心电图等。
● 小苏打片（碳酸氢钠片）
还有一个药物就是碳酸氢钠，小苏打片。很多痛风患者都吃过，但是很多患者对于它的作用还不清楚。
因为尿酸在碱性环境中可以转化为尿酸盐，溶解性的尿酸才能排除体外，尿酸盐结晶也就是痛风石是不能排出的。尿酸盐在体内酸性环境，特别是pH=5的情况下，很快就饱和了，析出来变成痛风石。而在pH=6.5的情况下，有利于尿酸盐溶解，进而从肾脏排出，也有利于减小对肾脏的损伤。所以临床医生经常让大家查尿常规，就是看尿液的pH是不是维持在6.5。如果低了，就需要服用碳酸氢钠。但是由于碳酸氢钠会在胃中反应产生二氧化碳气体，所以会出现嗳气（俗称打嗝）、腹胀、胃胀的情况。对于胃胀患者要少用，对于心衰、水肿、肾衰的患者要谨慎。
15. 痛风的中医治疗
● 很多患者来看中医，就是为了吃中药。对于痛风患者，中西医结合治疗是对患者最好的选择。
但是，有一些患者一来就告诉医生：“痛风要补肾健脾，给开点补肾健脾的中药。”这话有道理，确实补肾健脾是治本之法，但临床要有侧重点，要抓主要矛盾。急性期肯定不能补肾健脾为主，而是要清热解毒、通络止痛为主。下图是风湿病研究生教材中有关痛风中医治疗的一段话。健脾补肾应当是贯穿整个痛风的治疗过程，但根据痛风的四个分期，是有所侧重的。
对于痛风的中医治疗，需要辩证治疗。痛风发作期的患者主要是湿热毒为主，所以是清热解毒为主；但是有些患者急性期则是以寒湿为主，关节不是很烫，肿胀反复，这种要从寒湿治疗；而对于关节疼痛不是很重，以疲乏、腹胀为主的，要以补气健脾为主；对于有痛风石的患者，则考虑痰瘀，治疗则以化痰活血为主；病程久且伴有膝痛腰酸的患者，则补肾为主。所以中医治疗痛风，也不是每个患者都一样的。
16. 痛风患者的病情控制及痊愈
● 对于痛风患者，其实治疗的疗效好坏和病情是否得到很好的控制，以及是否能够痊愈，在很大程度上取决于患者的复诊。很多痛风患者在急性期就诊需求是迫不及待的，一旦疼痛缓解了，就不再复诊了。很大一个原因就是在就诊过程中，短短的时间不能让各位痛风患者窥探痛风全貌，不能很好地了解痛风这个疾病。
以上就是对痛风就医及诊治的一些分享，希望广大病友及亲朋好友可以多看看，重点把握痛风的不同分期和不同阶段的治疗方案。只有你足够了解痛风，才会让痛风得到有效的治疗，才有可能治愈。
作者：骨风家园
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