根据影像学测量指标，肩胛骨骨折的手术指征包括：关节面台阶＞4 mm、盂极角≤22°、体部骨折的成角≥45°、肩胛骨外侧缘骨折端的移位＞20mm。今天，我们来了解一下关节外肩胛骨肩胛骨骨折的手术技巧。
患者体位
患者的手术体位为侧俯卧位，稍向头侧倾斜，整个身体的前半部分垂下，上肢外展90°并尽量前屈，并用手术枕固定。
切口入路
典型的肩胛颈骨折和肩胛体骨折的最佳手术入路是后方入路。
Judet入路是后方入路手术的主要入路，根据骨折类型可显露整个肩胛骨后壁。此切口起自肩峰，沿肩胛冈后缘向椎体边缘延伸，然后转向肩胛下角，长度根据需要决定。
皮肤切口下的入路选择有很多，可根据骨折的复杂程度和伤后时间长短决定。
可将三角肌从肩胛冈上剥离后向外侧牵拉，显露肩袖，也可将其置于原位，将肩袖向头侧和后方牵拉。显露肩胛颈和肩胛体时可以保持三角肌完整，从而不需要术后6周保护三角肌以促进其愈合。
对于在肩胛冈或肩胛骨外侧边界2~3个突起部位的骨折，治疗相对较为简单。可切除覆盖在肩袖上的筋膜，通过肌间隙显示固定部位。这些间隙包括冈下肌和小圆肌间隙，可显露肩胛骨外侧边界和肩胛颈；三角肌和斜方肌间隙，可显示肩胛冈；菱形肌和冈下肌间隙，可显示肩胛上角和脊柱边缘。
Judet切口是治疗肩胛骨骨折主要的后侧手术入路。它沿着解剖标记做切口，在肩胛冈尾侧1cm，椎体边缘外侧1cm，图示为将皮肤-皮下组织瓣掀起后的情况，通过肌肉间隙可以到达骨组织，通过冈下肌和小圆肌间隙到达肩胛前外侧缘。白线位于间隙的延伸处。在复位前后和固定时，保留三角肌并将其牵向头侧，反折起冈下肌和小圆肌以暴露外侧缘。这是一个保留肌肉的入路。作为参照，对骨折进行CT三维重建检查可以反映出术中肩胛骨的位置。
对于迟发性骨折(伤后10-14天以上)或非常复杂的骨折(肩胛骨缘有3处以上骨折线)，由内向外从骨膜下剥离冈下肌就可完全显露肩胛骨后壁。通过此入路可清理干扰骨折愈合的无效骨痂，也可置入多个复位钳或复位棒。此入路的损伤较大，但通过该入路可更好地复位。整个肩胛骨的前方是肩胛下肌的起点，冈下肌也是由冈上肌动脉环供血。通过此入路可保护这些结构，因此，再血管化和骨折愈合并不是这类骨折的主要问题。当将肌肉从最初的位置分离后，需要通过骨孔将其缝合到骨上，从而使肌肉在最初的解剖位置愈合。
如果骨折并未累及肩胛盂、肩胛颈及外侧缘，可选择盂肱关节后方表面的直切口。最近提出了肩胛颈和肩胛体的微创入路，即在相应骨折的表面做小切口，并通过此窗口评估肩胛骨边缘的骨折移位程度。通过有限的皮肤切口显露肌间隙。通过外侧切口窗牵拉冈下肌时，应特别注意不要损伤肩胛上神经。此神经从肩胛骨盂切迹的肩峰基底部穿过。
手术治疗要点
对于肩胛骨骨折的手术治疗，应尽量减少能引起患者疼痛和影响术后恢复过程的外科操作。
死记硬背骨折对应的切口并不完全有用，具有丰富的外科经验可让我们通过小切口完成更多的操作
应该强调，无论是微小皮肤切口还是分离肌间隙，都不应违反手术治疗的核心目的，即通过坚强固定恢复稳定性以利于早期康复。
手术应恢复肩胛骨的长度、对线和旋转。采取更大，更合理的切口是可以接受的，因为肩关节很少发生切口裂开、肿胀和感染。
▲ 明显移位的肩胛骨骨折伴有多处开放伤
A-B：术前和术后的摄片。
C：采用传统的Judet切口，行切开复位内固定。图示典型的切口瘢痕
D-E：1例肩胛骨骨折伴有3cm移位和2个开放伤口的术前(D)和术后(E)的摄片，进行切开复位内固定时的2个切口正位于骨折上方。
F：入路的典型瘢痕
复位与固定
当手术入路完成，并将骨折端清理后，可应用一种有效的复位方法，即在肩胛颈采用带有“T”形手柄的Schanz钉进行复位。
应用诸如肩关节钩之类的牵拉装置，可将头侧的骨折块拉向外侧，将尾端的骨折块拉向内侧。这样有利于外侧边界对线，也便于使用复位钳。
在骨折远端增加Schanz钉用于复位也是有益的。
在椎体边缘，在骨折线两边打孔，用尖的复位骨针进行复位后可行钢板固定。
有时骨骼变形的力量很强大，比如陈旧性骨折，可应用外固定支架进行牵引，以恢复肩胛体的对位和对线，并用钢板固定。
就固定技术而言，其趋势是采用的钢板更小型化，比如3.5mm钢板逐渐发展为2.7mm钢板。
我们倾向于选择将2.7mm动力加压钢板置于肩胛骨外侧或将1/3管形钢板置于肩胛骨外侧缘，使螺钉方向朝向内侧进行固定。2.7mm重建钢板可适用于大多数肩胛体内侧骨折和肩胛冈骨折。
锁定钢板对肩胛骨骨折的治疗是很有价值的，因为通过小切口无法植入长钢板，而且锁定螺钉的长度是8-16mm，适用于较薄的肩胛骨。最终应获得足够的稳定性，术后即可活动肩关节。
关闭切口
用0号可吸收缝线修复肩胛骨内外侧的筋膜，用2-0号可吸收缝线缝合皮下组织，用3-0号可吸收缝线缝合皮肤。
如果是开放手术，我们建议在切口下放置引流。
术后康复
所有患者在术后需行吊带固定以缓解不适感，并且即刻开始康复治疗。
康复治疗的原则是早期开始主动和被动的关节活动度训练,1个月后开始力量训练，启始重量是2~5磅。
随着临床病例和经验的积累，相对于过去几年，此特殊区域骨折的功能康复和骨折的愈合速度越来越快。
术后2个月内禁止负重功能锻炼。
术后3个月，取消所有的肩关节活动限制，可根据自身情况开始恢复工作和自理日常生活，逐步恢复到受伤前的功能。
手术疗效
尽管最常见的肩胛骨骨折是关节外的肩胛颈骨折和肩胛体骨折，但它们也曾经是最不会被采取手术治疗的骨折，不论其骨折移位程度和畸形如何。
此类高能量损伤往往合并其他严重损伤，从而很难单独评价肩胛骨骨折的临床疗效。例如，肩胛骨骨折合并伤的总发生率为15%，合并同侧肢体损伤者占50%，合并臂丛神经及其他周围神经损伤者占20%。
考虑到肩胛带对畸形的代偿能力，对肩胛骨关节外骨折采取手术治疗时应选择术前肩关节功能良好且能安全耐受手术的患者。
我们认为讨论其手术适应证时应在考虑手术的风险性、骨折的愈合率和术后肩关节功能恢复正常或接近正常的可能性的基础上，再充分考虑患者的个体化需求和骨折的特殊性。
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