肩袖损伤是肩关节的常见疾病，损伤后导致患肢上举无力或疼痛，常需手术缝合断裂的肩袖。双排修复术修复肩袖损伤的优势在于有更好的足印覆盖范围，增大表面接触，减少足印骨腱连接处的运动和加强接触区域压力。今天，就来了解一下这项手术技巧。
手术适应证
肩袖修复指征：①尽管进行了适当的非手术治疗，但疼痛和功能受损仍存在。②年轻活跃个体，完全撕裂肩袖。
双排肩袖修复指征：①全厚度撕裂,2.5cm或更大。②肩袖厚度和质量良好。③肌腱很容易还原到大结节的外侧边界，以确保在最小张力下修复。④全被动运动范围。⑤高活动水平。⑥非手术治疗失败。
体位
沙滩椅卧位或侧卧位都可以接受，取决于外科医师的喜好。
入路定位
标准后侧观察入路。
肩袖间隙内的前入口。任何必要的关节内操作。
肩峰前外侧角远侧3cm的外侧入路。完成肩峰下间隙的操作。
笔者更喜欢从外侧观察，以便更好地评估肩袖撕裂结构，并通过前后入路缝合。
辅助入路：前外侧入路、后外侧入路、Neviaser入路。
双排肩袖修复，外科技术
诊断性关节镜检查用于评估关节内病变；上盂唇、肱二头肌肌腱和肱二头肌与上盂唇移行部位的完整性；关节软骨损伤；是否存在游离体，并确认是否存在肩袖撕裂。
肩袖撕裂的类型需要评估。
关节内诊断关节镜检査后，关节镜被重新置入到肩峰下间隙。进行由内到外间隙清理，以确认肩峰下间隙外侧通路在关节镜的适当位置，并彻底松解肩峰下粘连。
接下来，用腰椎穿刺针由外向内建立外侧入路。腰椎穿刺针应与肩峰下表面平行，并与冈上肌肌腱撕裂部位一致。
用刨削器进行外侧部分滑囊切除。滑膜囊的彻底清理可获得完整的撕裂模式，对于识别和确定适当的锚定位置至关重要。
最后，将关节镜重新定位到外侧入口，以便对肩袖进行直接观察，以确定撕裂大小、挛缩程度和识别撕裂类型(例如：“U”形、'L”形、新月形、分层)。
▲ 外侧入路的关节镜检查。抓钳用于确定撕裂类型和活动度
撕裂评估和移动度评估。
抓钳可用于横向拉动撕裂的肩袖边缘，以确定撕裂的大小和形状、肌腱张力和活动度。
“L”形撕裂的拐角部位应置于适当的位置，减少到结节处距离以便进行解剖修复。
要进行双排修复，肩袖肌腱必须有足够的横向移动度，以达到大结节足印区的横向边缘。
适当的松解非常需要。
如果撕裂很难恢复到大结节，可能需要松解，这是修复手术成功的关键之一。
松解可以在肩袖和盂唇之间进行，也可以在肩袖和肩峰、肩胛冈、三角肌之间进行。
在冈上肌肌腱和喙突间的喙肱韧带应松解。
在关节盂平面内侧肩袖肌腱松解时，应考虑肩胛上切迹处肩胛上神经的松解。
足印区的准备。
打磨足印处的皮质骨，以促进愈合。注意不要过度去除足印处的皮质骨，这可能会降低缝合锚的结构强度。
也可以对结节进行微骨折术，令骨髓或者血液渗出，以促进愈合。骨质疏松和较大的结节区囊肿可能影响锚定的固定。
边缘收敛。
如果撕裂类型允许，边缘放置的会聚缝合线可以接近肌腱边缘，减少撕裂体积，并允许肌腱以较少的缝合错钉固定到大结节骨质上。
缝合线通常以褥式缝合方式放置，从后内侧到前外侧，在冈下肌拉线方向通常使用2~4条缝线。
外侧缘会聚缝合线可在手术结束前松开，因为绑住该缝合线需要优化配置使肌腱在内排锚钉的最佳放置位置来闭合。
内排缝合锚钉。
内排缝合锚钉尽可能远离内侧，最好位于肱骨头关节软骨边缘的外侧。
如果使用了多个锚钉，则应前后均匀分布。
必须小心避免锚钉隧道重叠。
锚钉以45°角(死角)插入，以最大限度地提高拔出强度。
下图显示了内排锚钉的适当位置，刚好位于关节软骨边缘的外侧。在大结节处钻一些孔，使骨髓渗出到修复部位，促进腱骨愈合。
▲ 适当放置内排锚钉，刚好位于关节软骨边缘外侧。在大结节处钻一些孔，使骨髓渗出到修复部位，促进愈合
内排缝合应穿入肌腱，采用水平褥式缝合方式。每一条缝合线的两端都穿过肌腱，从关节囊面看，位于腱腹连接处外侧5-8mm处。
▲ 内排缝合应穿入肌踺，采用水平褥式缝合方式。每一条缝合线的两端都穿过肌腱，从关节囊面看，位于腱腹连接处外侧5-8mm处
缝合线不能放在太中间，这样可能会使修复过度紧张，并有再次失效和再次缝合的风险。
小直径逆行穿梭钳可用于减少肌腱损伤，并允许精确的缝合位置。
关节镜从外侧入路观察，逆行穿梭钳穿过前后入路，准确地将缝线穿过肌腱。
▲ 关节镜从外侧入路观察，逆行穿梭钳穿过前后入路，准确地将缝线穿过肌腱
一旦放置内排锚钉并令缝合线通过肩袖，则将先前放置的边缘会聚缝合线固定到位。
接下来，内排缝线打结，绳结位于肌腱上部。缝合线不切断，保证完整无缺，可用于外排固定。
无结固定也是一种选择，内排缝线或缝合带仅通过，而不是捆绑，并直接纳入外排固定。
▲ 内排缝线打结，尾部完整，并入外排
外排缝合锚钉。
每一内排打结的缝合线通过外侧入路收拢引出。
这些缝线穿过外排固定锚钉的孔眼，并拉紧缝线；每个外排固定锚钉可通过2~4条缝线。
这时，肩袖撕裂会缩小，并需再次评估。外排锚钉的导向孔需要攻丝，刚好在缺损肩袖肌腱的外侧缘。这个位置可使肌腱到骨骼的覆盖面积范围最大化。
维持缝合线的张力，将外排锚钉插入并击打到骨质中。期间拉紧缝线，展开并固定锚钉。缝合线与锚定线齐平切断。
对于第二个横向外排锚钉的放置，重复该程序。
最后的结构可能包括1个或者2个内排锚钉、“十”字形缝合模式和1个或者2个外排锚钉。
下图显示了最终结构，其中包括1个三重加载内排锚钉和1个外排锚钉。
▲ 1个三重加载内排锚钉和1个外排锚钉
术后方案
手术后，根据肩袖撕裂大小和急慢性程度，使用外展枕支具吊带6~8周。
在最初6周内，指导患者进行肩胛骨收缩和被动活动范围的活动，使用对侧肢体协助手术侧肢体。
在6周时，对肩袖进行超声评估，并同时开始肩关节被动结合主动练习，以后行主动运动范围的治疗，并在所有运动期间保持肩部等长收缩。
在12周时，行第二次超声检查以确认修复完整性，并评估愈合过程和肌腱质量，从而增加患者的活动和治疗。
在16周时，开始进行综合康复、本体感觉神经肌肉促进模式以及运动和工作协调训练。
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