肩胛下肌（subscapularis），位于肩胛骨前面，呈三角形。肩胛下肌损伤在临床中比较常见，该病容易牵延不愈而成慢性痼疾。今天，就来了解一下关节镜下修复肩胛肌的具体技巧。
体位和术间布局
推荐侧卧位向后倾斜20°~30°，以便于盂肱关节平行于水平线而且肩关节前方空间不受限制。
患者眼睛需要用护目镜保护，因为小结节入路角度通常很靠近面部。
▲ 术中体位 G-关节盂，H-肱骨头
技术娴熟的第一助手站在主刀医师对面，活动患者上肢以获得更好的视野并进入最佳操作空间。
对肱骨近端和远端分别施加向后定向力和向前反定向力，从而实现肩关节撬向前方。
A：肩关节镜标准手术间布局示意图(右肩关节)。
B：第二手术医师演示后推撬肩关节以获得肩胛下肌和小结节的关节镜下视野。上臂后侧施加推力(白箭头所示)，前臂施加前方反向力(绿箭头所示)
手术入路和术中诊断
如果合并后上侧的肩袖损伤会受限，应修复肩胛下肌并且同时镜下固定肱二头肌肌腱长头(LHB)，因为前路肿胀会影响关节镜下手术操作。
LHB肌腱固定术重要性有以下几个方面：
肌腱固定术保护肩胛下肌修复，使其在内侧吊索失效时免受肩胛下肌磨损。
肩胛下肌肌腱损伤普遍伴发LBH肌腱病理损伤(内侧半脱位、部分撕裂)。
在腰椎穿刺针辅助下由外而内创建前上外侧(ASL)入路和前方入路的技术。
ASL入路皮肤切口通常位于肩峰前外侧角外侧，同时应该与近端结节间沟内的肱二头肌长头形成垂直的入路角(高位肌腱固定)且与小结节呈浅夹角(10°~15°)。
ASL入路位于冈上肌前缘的肩袖间隙。
套管通常穿过ASL入路。
前入路需要锚定位置以改善进入小结节的角度。
腰椎穿刺针皮肤定位通常看起来“非常偏内”。
前方入路通常用于逆行缝合通道或缝合管理(无套管)。
A：左肩关节外观视图
B：70°关节镜下视图。ASL入路(放置套管)通常位于皮肤上肩峰(蓝线)的前外侧。用腰椎穿刺针(白色箭头)定位辅助前入路的位置，该位置看起来“非常偏内”，但这是调整到小结节入路角度所必需的(B图中白箭头)。LT-小结节，H-肱骨头，SSc-肩胛下肌
诊断技术
为了避免漏诊，对于高度怀疑肌腱损伤者，应系统性检查结节间沟、喙突下间隙以及肌腱止点。
应用70°关节镜头观察这些区域是技术的关键，它能极大地扩大术者镜下视野，且容易诊断比较隐匿的撕裂损伤。
检查肱二头肌长头腱结节间沟内侧壁有无撕裂，该位置可能暴露隐匿撕裂损伤。
罕见的情况下，需要拆除内侧吊索来显示隐匿性撕裂。
A：在30°镜下临时检查肩胛下肌肌腱通常看起来正常。
B：70°镜下视野可以显著改善肩下肌的观察范围
C：裸露的小结节(LT)无法观察，只有应用内旋加后推撬时才可观测。H-肱骨头；SSc-肩胛下肌；LT一小结节
后方推撬内旋肩关节通常显示无收缩或者隐匿肩胛下肌撕裂损伤。
通过液体管理控制出血可以获得更佳观察视野。
灌注压力应该适当(最小60mmHg)。
利用套管或者Dutch boy技术(助手手法压迫法)阻止冲洗液从通道流出以减小流体压力和湍流效应。
当有回缩的肩胛下肌撕裂时，“逗号征”的识别至关重要。
“逗号”组织是旋转肌间隔囊的外侧部分，包含喙肱韧带和肩胛盂上韧带。
“逗号”组织连接肩胛下肌上外侧肌腱和冈上肌肌腱。
原发性回缩的肩胛下肌撕裂，上肌腱边界通常位于肩胛盂中部。
在喙下间隙操作是治疗肩胛下肌撕裂的关键。
在该区域操作通常从ACL入路进入用刨削器和等离子刀，暴露旋转肌间隔内侧到“逗号”组织，同时后方入路作为观察通道并使用30°镜头。
一旦解剖标识辨认清楚，切换70°镜头可以最大限度观察喙下间隙整个空间和小结节足印区。
由于以下这些组织导致“逗号”组织被保留。
为上肌腱缝合充当“纤维胶带”。
当有前上侧撕裂存在时有助于将冈上肌肌腱恢复原位。
根据需要，器械可在“逗号”的前后显露喙突、联合肌腱、肩胛下肌肌腱和小结节
▲ 在喙下间隙操作(左肩关节)需要重新定位“逗号”后部和前部的器械(黑色“逗号征”)
A-B：在间隔和解剖标识显露清楚之前在30°镜头下操作。
C：显露清楚后用70°镜头获得更好视野处理前方的肌腱。C-喙突，CT-联合腱，H-肱骨头，SS-冈上肌踺，SSc-肩胛下肌肌腱
修复方法
所有肩胛下肌肌腱撕裂的位置都已经有来自足印区的肌纤维断端修复。肌腱的磨损或线性、纵向撕裂，如果在肌腱止点处没有断裂，有时可单独行喙下间隙减压治疗。
喙突下间隙狭窄(喙肱距离小于6mm)的治疔是通过去除凸起的喙突骨赘来实现。
当喙突后方与联合腱处于同一平面，且喙突和肩胛下肌肌腱之间存在7~10mm间隙时该步骤才算完成。
▲ 喙突成形术(右肩，A图为30°镜下，B-F为70°镜下)。
A：显露旋转肌间隔同时保留“逗号”细织(黑色“逗号征”)以显示喙突(C)骨赘。
B：喙突成型之前，小于3mm盂肱间隙中存在因撞击骨赘而发生肩胛下肌磨损
C：从ASL入路到达前方的“逗号”组织，应用高速磨钻成型喙突。
D：喙突成型术终点是7~10mm盂肱间隙以及喙突与联合腱。
F：内旋和后推撬作用力将小结节带入可操作空间。
H：肱骨头
修复肩胛下肌时小结节骨床准备至关重要。
利用电凝刀去除所有残留软组织。
用磨钻倒转或环形刮匙去除碳化变性死骨，直至显露出新鲜健康骨质有利于最大限度促进腱骨愈合。
▲ 从ASL入路在70°镜头下进行小结节骨床准备(右肩)。小结节关节软骨内缘边界典型的“尖角”外观用点状黄线标出。
A：电凝刀清除残留软组织。
B：环状刮匙(如图所示)或者倒转磨钻清除碳化变性死骨，使骨床显露岀粗糙的软骨边缘。H-肱骨头，SSc-肩胛下肌
可回缩的肩胛下肌撕裂
大部分肩胛下肌撕裂可从根本上修复至略偏中间(5mm)的骨床，手术过程中松解肩胛下肌三个面非常有必要。
显露并保护“逗号”组织。
经ASL入路将牵引缝线放置在“逗号”组织和上肌腱边缘的交界处，并维持在套管之外。
从前路和上路经外侧沿颈部到基底部(尖端)，松解涉及的喙突骨赘，减轻肩胛下肌和骨之间的粘连。
射频刀和刨削器结合使用。
肩胛下肌从深筋膜和联合肌腱中分离出来，如有必要，要保护邻近的肌皮神经。
在喙突颈下方直接应用30°剥离器松解该区域的粘连(颈部内侧解剖复杂，相对危险。
后方松解涉及肩胛下肌和肩胛骨之间的粘连的解除。
由于该区域相对无血管，通常采用15°剥离器进行钝性分离。
▲ 左肩关节70°镜头视野下显示肩胛下肌三个面的松解。
A：前路松解包括喙突(C)和肩胛下肌腱(SSc)之间粘连的解除。前上位的刨削器用于切除该区域的粘连(白箭头)。
B：30°关节镜下剥离器直接松解肌腱和喙状颈(CN)之间的粘连。
C：应用15°剥离器将肩胛下肌与肩胛前肌分离。CN-喙状颈，H-肱骨头，L-前盂唇
肩胛下肌部分和全层撕裂
肩胛下肌撕裂超过50%时使用单排锚钉，可以使主要肌腱得以修复。
用无结、有螺纹的缝合锚钉(例如Fiber Tape and SwiveLock，Arthrex，lnc.,Naples，FL)固定带缝合是一种非常有效的方法(SpeedFix，Arthrex，Inc.，Naples，FL)。
通常缝合带是顺行(例如楔形过线器，Arthrex， Inc.，Naples，FL)穿过ASL入路。
锚钉选择ASL入路还是前方辅助入路放置取决于入路的最佳角度。
▲ SpeedFix从肩胛下肌上方修复(右肩)。
A：70°视野显示肩胛下肌(SSc)撕裂和最终解剖修复。
B：保留“逗号”组织(黑色逗号符)(30°镜头视野)。
C-D：Fiber Tape缝线利用斜形过线器通过ASL通道。注意不要用楔形过线器损伤喙突(C)或插入联合肌腱。
E：将缝合线尾部从前通道取出，穿过锚钉线孔并确保使用SwiveLock锚固定。FiberTape被切断之后最终的缝线走行低而稳固(70°视野)。C-喙突，CT-联合腱，H-肱骨头，LT-小结节
肱二头肌长头高位固定术中的缝线可以用来缝合肩胛下肌肌腱上部的撕裂。
肌腱固定位置位于结节间沟顶端略偏内侧，这样肌腱就可以很好地压在小结节上。
从每对缝线中引出一根分线，用楔形过线器送入ASL通道。
缝线用6次外科结打结，用双倍直径推结器拉紧缝线(6th Finger，Arthrex，Inc，Naples，FL)。
该缝合技术通常在单通道中完成。
▲ 利用肱二头肌肌腱长头固定中的缝合线修复左肩胛下肌上部撕裂。
A：70°视野观察从肱二头肌内侧沟向下可见肱二头肌内侧壁严重撕裂(蓝色箭头)。
B：肱二头肌肌腱(BT)内侧磨损(黑色箭头)。
C：该患者患有2型SLAP损伤伴肱二头肌长头根部脱位。
D：行关节镜下肱二头肌肌腱(BT)固定术，肌腱固定点在结节间沟顶部略偏内位置(白色箭头表示空心铰刀的导向器)。
E：放置肌腱固定螺钉后，使用2号FiberWire缝线(一般使用2对缝线)贯穿肩胛下肌(SSc)。
F；捆绑缝线使肩胛下肌得以修复。
G-关节盂，H-肱骨头
多锚双排修复
更大的肩胛下肌撕裂需要额外的锚钉和(或)连接，双排固定。
对于大于小结节上、下段长度50%的撕裂，采用双内侧缝合锚钉。
对于回缩的撕裂，下内侧锚钉可放置于跨肌腱处，从外侧到回缩边缘(用腰椎穿刺针确保最佳入路角度)放置，或通过接下来的肩胛下肌上缘“跨越巅峰”。
在双内侧锚钉的情况下，缝线可以用双滑轮结构过线和打结，以一种水平垫形状缝合或简单缝合。
▲ 左肩关节单排双内锚钉修复肩胛下肌(SSc)。
A：70°镜下视野下显示低内侧锚钉跨肌腱凿出骨槽。
B：也用这种方式嵌入。
C：来自两个内侧锚钉的缝线进入衬垫然后双倍直径推结器打结。
D：最终结构显示为解剖修复。H-肱骨头，LT-小结节
双排连接修复肩胛下肌可能需要新的结构，因为侧排锚的“不动产”是有限的。
双排修复应该尝试大的撕裂(小结节50%~100%裸露)，特别是那些从外侧到内侧的全层回缩。
如果SpeedFix上肌腱修复没有完全恢复足印区，Fiber Tape缝线可以留长一些，并且确保侧向进入肱二头肌腱固定结构中，或将另一个SwiveLock锚钉作为双排连接结构。
如果LHB肌腱已经发生慢性撕裂和回缩(或伴有肌腱切割)，可能有足够的空间进行真正的SutureBridge或 SpeedBridge双外排无结锚钉修复。
在有计划的LHB肌腱固定的情况下，大部分肩胛下肌的修复取决于下外排锚钉的放置位置。于是肱二头肌肌腱固定术的完成也要借助于固定锚钉充当上外排锚钉。
术后护理
关节镜下肩袖修复允许术后康复，康复训练应优先考虑早期腱-骨愈合，由于关节僵硬的风险相对较低，因此比较激进的肩部康复运动具有一定风险。
0~6周：悬吊固定
手臂放在一侧(PVC支具)0°(较大，肩胛下肌全层撕裂)或30°(较小，肩胛下肌部分撕裂)，肩关节被动外旋运动做每日三次。
孤立的肩胛下肌撕裂或其他高危患者(钙化性肌腱炎、粘连性关节囊炎、伴有盂唇修复)进行早期、闭链、过头运动。
6~12周：去掉悬吊固定并增加全范围被动活动。
开始全范围被动外旋拉伸活动。
利用绳索和滑轮在头顶和背后开始内旋拉伸活动。
手臂可用于肩以下日常生活的轻度活动。
3~6个月：开始并加强全范围过头顶活动。
开始用橡皮筋加强力度。
在运动中不能举重，不能进行手臂加速运动。
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