42个支气管亚段，如何实现精准定位？| 右下叶前基底段篇（第2讲）
今天给大家带来42个亚段精准定位的第2篇。话不多说，直接开始吧！这是右下叶前基底段的一个不规则较实性的结节，CT报告是偏向于良性的。病人比较焦急，随访了半年多，也没啥变化，就想做个气管镜来明确下。但是对于这样一个结节，在解剖上是否有一条细支气管通路到达或经过这个结节状病灶，这是我们内镜介入医师比较关心的问题。有了一条自然的管腔通道，我们就有可能通过支气管镜技术触摸到这一结节病灶。但是能不能找到这条自然通路，就要仔细研究下患者的胸部薄层CT影像学表现。我们直接从右下叶前基底段的支气管开口往下逐层翻看。确实这个病灶是位于右下叶前基底段的，但是由于病灶较小，最后真正能够到达病灶的其实只是前基底段的一个亚亚段的分支。有些学者可能对肺段的结构比较熟悉，但是对于亚亚段的结构可能就比较陌生了。要了解亚亚段的结构，我们就必须先知道这个亚亚段的支气管树结构示意图是什么模样。（B8就是前基底段的代码缩写）从上图我们不难看出，右下叶前基底段，有两个亚段：a亚段和b亚段；同时每个亚段又分出两个亚亚段：i亚亚段和ii亚亚段。命名的原则按照从上到下，先外侧再内侧，按照如图逆时针的顺序命名。转换成断层解剖的CT层面，a亚段就是远离纵隔侧，b亚段就是靠近纵膈侧。口诀：先a后b，外a内b。
因此，亚段以及亚亚段的定位，我们要时刻清楚纵隔的位置在哪，亚段及亚亚段相对于纵隔位置又在哪；这不仅仅是阅读CT是要搞清楚，在做支气管镜时也是如此。举个例子，纵隔就如同是太阳，就像是我们进行内镜操作时的指路明灯。时刻知道纵隔所在的位置，我们的空间方位感就不会丢失。亚亚段在CT上的相对位置跟亚段也是类似的，远离纵隔侧的是bi亚亚段，靠近纵隔侧的是bii亚亚段。一般来说当出现bi亚亚段及bii亚亚段层面时，ai亚亚段及aii亚亚段层面已消失。但是为了呈现四个亚亚段在CT上的大致位置分布，假设四个亚段在同一层面，此时四个亚亚段的位置排列如下图：
基本上从上图可以得出，右下叶前基底段亚亚段的位置分布在CT层面与支气管树解剖示意图上如出一辙。
掌握了支气管树解剖特点，仔细翻看了薄层CT，我们拟确定结节病灶可能位于右下叶前基底段的b亚段。最终精准确定，还得做完支气管镜后才能下定论。记住
做气管镜时，我们操作者一般站在患者头后面，因此操作者左手边，就是患者的左侧支气管，操作者右手边，就是患者的右侧支气管。
这跟CT还有支气管树示意图，刚好左右颠倒。
看到了右下叶前基底段，我们目标肺段就出现，接下来还要进行深度探查。我们知道胸部CT层面是左右颠倒的，而支气管镜下的表现却不是左右颠倒的。做到这里，我们的支气管镜基本也探查到亚亚段层面了。再往下探查或者说是明确病灶位置，就要用径向超声小探头进行超声探查明确了。
好的，这就是我们超声的探查结果，基本可以明确病灶位于右下叶前基底段bi亚亚段了。确定了病灶的位置，就可以进行一些活检、灌洗的操作。活检时，我们发现有很多脓性分泌物及坏死物钳出；灌洗时，有较多量脓性分泌物溢出，同时进行分次冲洗。冲洗完后我们发现该亚亚段末端有一灰褐色物体，无法冲洗掉及钳出，考虑患者操作时间渐长，灌洗量也超过100 mL。遂结束操作，待下回继续冲洗。（从活检及灌洗操作时的表现，我们也能大致确定我们的定位也是没错的。）做完气管镜，我们有必要再回顾性分析下当时的胸部CT影像学，加深对CT的理解，由于我们的CT是左右颠倒的，因此我特意把我们的CT水平翻转过来，这样CT的层面就跟我们做气管镜时，左右一致了。请看下面的视频。
送检支气管粘膜及肺泡组织，间质中量急、慢性炎症细胞浸润，伴脓肿形成。另见一块炎性坏死物。特殊染色：AB（-）、PAS（-）、PAM（-）、抗酸染色（-）。本文首发：医学界呼吸频道
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