''绿宝书''丨肌钙蛋白诊断急性心梗的界值：''北极熊''的故事

'北极熊'的故事（一）

心肌肌钙蛋白（cTn）高到多少能诊断急性心肌梗死（AMI）？这个问题反复地在不同场合被问及。按照目前AMI诊断'1+1'模式：心肌酶学标志物（推荐cTn）升高，伴下列至少1项：（1）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血变化；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

　　到底cTn升高到多少，考虑诊断AMI？有的学者说是3倍，有的学者说是10倍。我们一起来回顾一下规范的诊断提法——全球AMI统一定义，这个提法也为欧美及我国的冠心病指南所采纳，即超过正常参考值上限的第99百分位值即可。何谓超过正常参考值上限的第99百分位值？其实这是个统计学术语，大家应该都不陌生，就和中位数P₅₀，第1四分数P₂₅差不多。

　　举个简单的例子，选择100位正常人，抽血测量cTnT，按照cTnT数值大小排序，第50个人对应的cTn数值（比如6 ng/L），就是中位数值；第99个人所对应数值（比如14 ng/L）就是第99百分位数值，超过这个数值就界定为异常。那么，肯定有读者问：他们都没有AMI，为什么超过第99百分位数值就界定为异常？这个好比要区别成年人和北极熊，看长什么样子就行，我们的眼光就是'金标准'，相信大家都不会判定失误。

　　可是，把你的眼睛蒙上，不让你用'金标准'怎么办？我们只能找另外的指标。99%人类的身高不会超过2.2米，如果一个东西身高2.2米，超过99%人类身高的正常值上限，我们可以认为它是只北极熊，而不是人类。这是大概率事件，在眼睛被蒙住时用这个指标很有效。大多数情况下我们是对的。可是，姚明表示他很郁闷，他不是北极熊，但是也超过99%人类身高的正常值上限，我们只好误判他，他被误判为北极熊。但是，我们不能理解成他的身高不正常，在这个身高下他并没有病态。只是由于绝大多数北极熊的身高在2.2米之上，而人类只有极少数人能达到2.2米，为了绝大多数人诊断的正确性，我们只能牺牲一小部分极端值人的利益。

　　需要注意的是，刚接受经皮冠脉介入术（PCI）的患者，如果术后再次心梗，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的5倍；刚接受冠脉旁路移植术（CABG）的患者，如果术后再次心梗，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的10倍。另外，指南之所以用超过第99百分位数值的表述，而不用具体值，因为cTnT、cTnI值是不一样的，即使都用cTnI，不同试剂厂家的数值也不一样。另外，在不同地区、不同人种，具体数值也会有所差别。

'北极熊'的故事（二）

如果我们把诊断AMI的过程比作在人群中寻找北极熊，符合指标统统遣返北极。而身高超过2.2米，就好比cTn超过正常参考值上限的第99百分位数值。这个指标看似不错，敏感性、特异性都很高，起码我和各位读者都很满意，但NBA球队表示他们压力很大。假如把指标订到2.5米，很多北极熊就会漏网，怎么办？

　　不妨在测身高前增加一两个筛查指标，哪怕它们的敏感性、特异性不如身高。于是我们想到了体重和腹围。如果体重超过150 kg或腹围超过200 cm，可以考虑是北极熊。这时候很多相扑队员表示不满，于是我们告诉他，还有一个加测指标，即身高要超过2.2米。这样美国NBA球队和日本相扑队都表示可以接受。当然，总是有极少数体重超过150 kg或腹围超过200 cm，同时身高超过2.2米的人被送往北极，他们为全人类的安全做出了牺牲。

　　人类社会无时无刻不在牺牲部分小概率事件，比如我们不能因为有车祸就不出门，统计学的思想在生活中无处不在。临床医生最关心的是，今天晚上我们诊断出AMI而要进一步行血运重建的这些患者，到底有几个是真正的AMI？这个比值叫做阳性预测值，如果阳性预测值太低，就意味着我们经常要把没有冠心病的人送入导管室、手术台或溶栓治疗。所以，这个指标直接关系到我们今晚会不会有医疗纠纷，至于敏感性和特异性，那是检验科替我们考虑的。

　　即使敏感性、特异性很高，如果某一种疾病的发病率很低，会导致阳性预测值大大降低。这就像身高2.2米这个指标的敏感性和特异性可能都超过99%，但由于混在人群当中的北极熊的数量实在太少，导致我们筛查的熊当中包含很多人。怎么办，借助其他指标步步筛查，经过体重、腰围、巴掌长度、身高层层筛查，我们会发现最终打包上路的一大堆熊当中只混有一两个人，没办法，他们实在太另类。

　　典型的胸痛、心电图ST段改变、二维超声节段性运动障碍，这些看似敏感性、特异性不太强的指标，经过层层组合，配合cTn检查，最终大大提高AMI诊断中的阳性预测值。这就是流行病学上验前比、验后比的概念，也是AMI诊断最朴素的统计学原理，所以切勿忽视这些临床指标，AMI不是仅靠cTn一个指标就能诊断的。