天津医科大学总医院 作者：
边波 2011-9-18 14:45:08
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大中小关键词：共识 心脏骤停 心肺复苏 cpr
一、前言
心脏骤停（sudden cardiac arrest，sca）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，scd）。我国scd的发生率为每年41.84/10万（0.04％），以13亿人口推算，我国每年scd的发生54.4万例[1]。随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，我国scd的发生率将有增加的趋势。但即使在美国scd抢救成活率仍小于5％。高质量心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，cpr）对于sca的救治至关重要。为此，中华医学会心血管病学分会专家组在系统性回顾循证医学证据的基础上，经认真讨论并参考《2010年美国心脏学会心肺复苏和心血管急症救治指南》和《欧洲复苏委员会心肺复苏指南》制定了本共识，以规范我国cpr技术，提高cpr的成功率。
二、cpr概述
cpr是一系列提高sca后生存机会的救命措施，主要包括基础生命支持（basic life support，bls）和高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，acls）。成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤总结见表1。由于施救者、患者和可利用资源的差异，最佳cpr方法可能不同，但cpr的关键是如何尽早和有效地实施。成功的cpr需要一整套协调的措施，各个环节紧密衔接，即组成5环生存链（chain of survival），如图1示。生存链每个环节的成功依赖于前面环节的效果。2010年美国心脏学会（aha）指南强调先进行胸外按压（c），再行保持气道通畅（a）和人工呼吸（b）的操作，即cpr的程序是c-a-b[2]。但如果明确是由于窒息而造成sca，应进行传统cpr程序即a-b-c。
表1 成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤总结
建议
内容 成人 儿童 婴儿
识别和呼救 突然倒地且意识丧失（所有年龄）
无呼吸或濒死叹息样呼吸
对所有年龄，10秒内未触及脉搏（仅限医务人员）
呼叫急救系统
cpr程序 c-a-b
足够的按压速度 每分钟至少100次
足够的按压幅度 至少5厘米或胸廓前后径的1/3 至少胸廓前后径的1/3 至少胸廓前后径的1/3
足够的胸廓回弹 保证每次按压后胸廓充分回弹
减少按压中断 尽可能将每次中断控制在10秒以内
保持气道通畅 仰头抬颏法（怀疑有颈椎外伤时：双下颌上提法）
按压-通气比
（人工气道建立之前） 30:2
1或2名施救者 30:2（单人施救者）；15:2（2名施救者）
施救者未经培训或不熟练 单纯胸外按压
气管插管通气（仅医务人员） 每分钟8至10次呼吸；与胸外按压不同步；每次通气大约1秒；可见胸部抬起
除颤 尽快使用除颤器/自动体外除颤器（aed）除颤；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始行cpr
注：不包括新生儿，因为新生儿的sca原因几乎都是窒息，仍为a-b-c[3]。
图1 5环生存链：1.?立即识别sca并启动急救系统；2.强调胸外按压的早期cpr；3.快速除颤；4.有效的高级生命支持；5.综合的sca后管理[3]
三、成人基础生命支持 （bls）
bls是sca后挽救生命的基础，主要是指徒手实施cpr。bls的基本内容包括识别sca、呼叫急救系统、尽早开始cpr、迅速使用除颤器/aed除颤。bls简化流程见图2，针对成年sca患者的医务人员bls法则见图3，图3供经过cpr训练的医务人员、警察和消防队员等采用，未经训练的施救者要求尽快识别sca并呼叫急救系统，随之进行快速有力的胸外按压。bls流程能帮助单个施救者来区分优先次序，但如由多个施救者组成的团队进行cpr，应同时进行各种措施。
图2 成人基础生命支持简化流程 [4]
注：边缘为虚线的方框中的内容或步骤仅由医务人员完成，初级救助者不需完成。
图3 针对成年sca患者的医务人员bls法则[4]
（一）立即识别和呼叫急救系统
如果发现患者突然倒地且意识丧失，在确定周围环境安全后，施救者应立即拍打患者的双肩并呼叫患者，以判断患者的反应。一旦发现患者没有反应且无呼吸或呼吸几乎停止，施救者可判定患者发生sca，应在最短时间内启动急救系统（即呼叫120等），120调度员应指导非专业施救者按步骤施行cpr。在启动急救系统后，现场施救者都应立即对该成年患者进行cpr。
（二）脉搏检查
研究显示非专业施救者判定有无脉搏相当困难，因此非专业救援人员可以不检查脉搏直接开始胸外按压。医务人员检查脉搏时间不应超过10秒，如果在10秒内无法明确感觉到脉搏，应开始胸外按压[4]。
（三）尽早开始cpr
胸外按压可为心脏和大脑提供一定量的血流；流行病学调查显示成人sca最主要原因是致命性心律失常，此时循环支持比呼吸支持更重要。对院外成人sca的研究表明，如果有旁观者及时进行胸外按压，可以提高存活率；开放气道和人工呼吸的操作往往会花费更多时间。另外，担心感染传染病等原因也降低未经训练旁观者的自信心和参与cpr比例。基于上述原因，本共识推荐cpr时应先进行胸外按压，再进行开放气道和人工呼吸（c-a-b）。未经培训的普通施救者可实施仅做胸外按压的cpr（hand-only cpr）[5]。
1. 成人胸外按压技术与注意事项
胸外按压是指在胸骨下1/2中部进行有节奏的快速用力按压，通过增加胸内压和直接压迫心脏而产生血流。为达到最好的按压效果，如有可能应把患者仰卧位放置在一个坚硬的平面上（硬地或硬板），施救者跪在患者右侧的胸部旁，或站在床旁。施救者一只手的掌跟放在患者胸骨中下部（图4）[6]，然后两手重叠，手指离开胸部；双肩垂直于按压的双手，双臂伸直，借上身的重力来协助按压（图5）[5]。对成人胸外按压速率每分钟至少 100 次（以保证在包括人工呼吸、除颤和其它中断胸外按压等时间的整个cpr过程中胸外按压能达到80次/分），并且按压的深度应为至少5厘米或者胸廓前后径的1/3，胸部按压和放松的时间大致相等。在每一次按压后要允许胸廓充分回弹。成人胸外按压:通气比例推荐为30:2。
图4 施救者一只手的掌跟放在患者胸骨的中下部[6]
图5 另一只手的掌跟放在第一只手的上面，两手平行重叠，第一只手手指离开胸壁[6]
在按压1分钟后，施救者通常会疲劳而导致按压的频率和幅度下降，当有两名或以上的施救者在场时，应每2分钟（或者在每5个30:2的按压:通气比例循环进行后）就轮换一次以保证按压的质量。为减少胸外按压的中断，每次轮换应在5秒内完成。施救者应该尽量避免因检查患者而中断胸外按压。非专业人员应尽量坚持cpr直至患者醒来或医务人员接手cpr或应用除颤器；医务人员在实施保持气道通畅措施或使用除颤器时应控制胸外按压中断时间不超过10秒。在搬动患者时很难进行胸外按压，因此，一般都要尽量就地做cpr，除非环境不安全。
2. 气道管理
气道操作必须要迅速有效，并尽可能减少中断胸外按压。
（1）非医务人员
经过cpr训练的非医务人员如警察和消防员等使用仰头抬颏法（图6）保持气道通畅。未经训练的普通人可以只进行胸外按压，不必要进行保持气道通畅的相关操作。
图6 仰头抬颏法[6]
（2）医务人员
对于没有头或颈部创伤的患者，医务人员应该使用仰头抬颏法保持气道通畅。如果医务人员怀疑有颈椎损伤，应使用双下颌上提法而不能拉伸头部。当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颏法。
3. 人工呼吸
经训练的施救者应使用口对口或气囊面罩人工呼吸来供氧及通气。总的要求如下：
每次通气时间要在1秒以上；
足够的潮气量以使得胸廓抬起；
采用按压-通气的比率为30：2；
（1）口对口人工呼吸
口对口人工呼吸时，应先保持气道通畅，捏住患者的鼻子，并口对口密闭，给予每次超过1秒的吹气，应避免通气过度，如图7。两次吹气间歇应注意放开患者的鼻子，并调整施救者自身的呼吸。引起通气困难最常见的原因是未能正确开放气道，如果第一次人工呼吸后患者的胸廓不能抬起，就要重新用仰头抬颏法使气道通畅，然后再给予第二次人工呼吸。
图7 口对口人工呼吸[6]
（2）通气屏蔽装置
通过口对口人工呼吸而传播疾病的危险很低，也可使用通气屏蔽装置进行人工呼吸以避免直接的口对口接触，但不管采用何种方式的人工呼吸，施救者不应因此而延迟胸外按压。
（3）口对鼻通气
如果不能通过患者的口进行通气如口腔有严重损伤，患者的口腔不能打开或者口对口很难密闭时应进行口对鼻通气。
4. 使用除颤器/aed进行早期除颤
对于心室颤动（简称室颤）患者，如果能在意识丧失的3～5分钟内立即施行cpr及除颤，存活率是最高的。现场仅一名施救者时，应先启动急救系统，如有除颤器/aed立即除颤，并立即进行胸外按压。当现场有两名及以上施救者时，一人应立即胸外按压，另一人迅速启动急救系统，并取来除颤器尽快除颤。
除颤流程
● 按除颤器/aed所标示的程序操作，
● 在放电后立即继续胸外按压，2分钟后再判断是否除颤成功，以使按压中断的时间尽可能缩短。
5. 不同施救者的cpr策略
施救者在启动急救系统后的，要根据训练水平决定其操作的具体策略，例如仅做胸外按压的cpr，胸外按压和人工呼吸结合的cpr，以及使用除颤器。
（1）未经训练的普通人施救者
目前只有极少数的sca患者得到了旁观者实施crp的救助。本共识鼓励未经训练的普通人施救者对sca患者在第一时间实施仅做胸外按压的cpr。强调“快速而有力地按压”，也可根据急救专业人员的电话指令操作。施救者要持续不停地进行胸外按压，直至医务人员接管患者。
（2）经过训练的非医务人员
建议经过训练的非医务人员如警察和消防员等在医院内及医院外均要施行胸外按压结合人工呼吸的cpr；持续做cpr直至除颤器/aed使用，或者医务人员接管患者。
（3）医务人员
所有的医务人员都应该经过bls的培训，都应该能对sca的患者按c-a-b顺序进行cpr并正确使用除颤器。鼓励团队分工合作，并根据最可能导致sca原因展开个体化施救。
四、高级心血管生命支持（acls）
acls是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。良好的bls是acls的基础。acls流程见图8[7]。
图8 acls心脏骤停处理流程
（一）气道管理和通气
通气的目的是维持充足的氧合和充分排出co2。由于cpr期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。
建立气道的方法包括气囊-面罩、口咽通气管、鼻咽通气管和气管插管等。sca期间气道管理的最佳方法要根据施救者经验和患者具体情况而定，应权衡气管插管的利弊。紧急气管插管的指征：（1）对无意识的患者不能用气囊-面罩提供充足的通气；（2）气道保护反射丧失。
建立人工气道期间应避免长时间中断胸外按压。气管插管后每分钟给予通气8～10次，成人cpr时的潮气量约需500～600ml（6～7ml/kg），即为1l气囊的1/2或2l气囊的1/3。气道建立后的短时间内可给予100％纯氧。气管插管后有条件可应用co2波形图确定气管插管的位置，并根据呼出气体中co2分压值判断cpr的质量和自主循环是否恢复。
（二）sca的高级处理
sca由四种心律引起：室颤、无脉性室性心动过速（简称室速）、无脉性电活动和心室停搏。高质量的cpr和在最初几分钟内对室颤成功除颤是acls成功的基础。
1.致sca心律失常的处理（rhythm-based management of sudden cardiac arrest）
（1）室颤/无脉性室速：抢救人员应立即应用除颤器给予一次电击，能量双相波为200j，单相波为360j。前-侧位是首选的电极位置，在不同情况下电极贴选择前-后、前-左肩胛下和前-右肩胛下位均是合理的。电击后立即从胸外按压开始继续进行cpr 2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤/无脉性室速期间，医务人员必须保证cpr的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止cpr的操作，这一点十分重要[8]。
当至少1次除颤和2分钟cpr后室颤/无脉性室速仍持续时，可给予肾上腺素或血管加压素。当室颤/无脉性室速对cpr、除颤和血管活性药均无反应时，可给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因[7,9]。
（2）无脉性电活动/心室停搏：抢救人员应立即进行cpr 2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品[7,9]。
2.cpr期间的监测
应常规行心电监测和脉搏血氧饱合度监测。建议有条件单位应用以下生理参数进行实时监测cpr质量，如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度、呼气末二氧化碳分压（petco2）。
3.sca期间的给药途径
可选择的给药途径包括经外周静脉、骨髓腔、中心静脉和气管。
图9 骨髓腔穿刺给药法 在外周静脉穿刺失败后可选择经骨髓腔输液。最常用的穿刺部位为胫骨近端，进针部位在胫骨粗隆下1~3厘米。胫骨远端、股骨远端、肱骨远端和髂骨也可作为输液部位。
4.sca的常用药物
sca期间药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。药物应用可提高自主循环恢复（rosc）率。并增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例，但不能改善脑功能恢复良好的长期存活率。
（1）肾上腺素
主要作用为激动α-肾上腺素能受体提高cpr期间的冠状动脉和脑灌注压。在acls期间，在至少2分钟cpr和1次电除颤后每3～5分钟应经静脉或骨髓腔注射一次1mg肾上腺素。递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。
（2）血管加压素
与肾上腺素相比在预后上无差异。可经静脉或骨髓腔应用一次血管加压素40u替代第一或第二次剂量的肾上腺素。
（3）其他备选的血管活性药
与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）并不能提高存活率。
（4）胺碘酮和利多卡因
胺碘酮可以用于对cpr、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速，与安慰剂或利多卡因相比，胺碘酮能增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例。首剂为300mg（或5mg/kg）经静脉或经骨髓腔内注射，用20ml的5％葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复，可于10～15分钟后再次应用150mg，如需要可以重复6～8次。在首个24小时内使用维持剂量，开始6小时内1mg/分，后18小时为0.5mg/分，总量不超过2.0～2.2g。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，初始剂量为1～1.5mg/kg 静脉注射，如果室颤/无脉性室速持续, 每隔5～10分钟后可再用0.5～0.75 mg/kg 静脉注射，直到最大量为3 mg/kg。药物应用不应干扰cpr和电除颤的进行[7,10]。
（5）碳酸氢钠和溶栓治疗
对sca患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复sca期间酸碱平衡的主要方法。大多数研究显示碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但当代谢性酸中毒是sca病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠。溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是sca的病因时，可考虑经验性溶栓治疗[7]。
5.其它
sca时不推荐常规使用起搏治疗。心前区拳击复律可用于终止血流动力学不稳定的室性快速性心律失常，但不应延误cpr和除颤。
五、sca后的综合管理
自主循环恢复后，系统的综合管理能改善存活患者的生命质量。sca后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：亚低温治疗，血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时采用经皮冠状动脉介入治疗（pci），血糖控制，神经学诊断、管理及预测等[11]。
1.气体交换的最优化
气管插管患者应进行co2波形图监测。患者氧合情况要用脉搏血氧饱合度测定仪持续监测。虽然在复苏的开始阶段可使用纯氧，但要逐步调整吸氧浓度到较低水平，维持脉搏血氧饱和度在94％～99％之间。确保输送足够的氧，也应避免组织内氧过多。当血氧饱和度为100％时，对应的动脉血氧分压可在80-500mmhg之间，因此当血氧饱和度达到100％时，应适当调低输入氧的浓度，以避免肺或其他脏器发生氧中毒。
2.心脏节律和血流动力学监测和管理
应评估生命体征及监测心律失常复发。在自主循环恢复后、转运及住院期间都要进行连续心电监护直至患者稳定。如需要可以静脉使用血管活性药物如：肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等，并逐步调整剂量使收缩压≥90mmhg，或平均动脉压≥65mmhg。
3.亚低温治疗
亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32℃～34℃并持续12～24小时[11,12]。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法，但应用上述方法前应接受相关培训。
4.pci
当sca的原因为急性st段抬高性心肌梗死时立即采用pci。
5.病因治疗
针对各种导致sca病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾/低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸、及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。
6.血糖控制
对于sca后自主循环恢复成人患者，应该控制血糖在8～10mmol/l（144～180 mg/dl）之间。
7.神经学诊断、管理及预测
sca后用神经保护药物并不能改善预后。有条件可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，sca 72小时后仍无瞳孔对光反射及角膜反射是预后恶劣的可靠指标[11]。
六、总结
恢复到sca前的生活质量和功能状态是整个cpr过程的最高目标。高质量的cpr是获得最佳预后的基石。因此，应强调实施高质量的cpr，即充分的按压频率和深度，允许胸廓充分回弹，最少的按压中断时间和避免过度通气。在不同的场合下抢救人员应选择适当的cpr方法和顺序救治不同的患者。复苏过程中的施救者应将共识的内容个体化地运用到每一个患者的具体抢救中去，以提高cpr的成功率。
