当心衰遇上PCI，复杂多变，该如何运筹决策？

*仅供医学专业人士阅读参考

从临床实践出发，探寻复杂心衰治疗的更优解。

 

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，导致心衰发生的原因很多，无论是心肌缺血还是心梗，都可能会进一步导致心衰的发生。心衰的治疗策略几经更迭，但究竟该如何更好地治疗心衰仍旧是困扰临床已久的问题。

为帮助广大临床工作者进一步优化心血管疾病的临床治疗策略，【优A】病例直播持续进行，第三场心衰专场直播已于7月8日圆满结束，上期我们已经分享了两例心衰治疗案例。本期又迎来了哪两个精彩心衰病例？让我们一起来看看!

缺血性心肌病导致的心衰如何治疗？

来看看这种方案！

天津市津南医院心内科团队分享了一例缺血性心肌病行经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者病例。

患者为一名55岁的男性，因“间断胸闷气短2月余”来院治疗。该患者既往高血压病史10年，血压最高可达190/130mmHg，血压控制不达标；痛风病史5年；慢性胃炎病史2年。患者曾于2个月前院外行冠脉造影检查提示三支病变，右冠远段、前降支中段及钝缘支均闭塞，建议行冠脉搭桥治疗，患者及家属拒绝。

患者入院后查体血压为108/76mmHg，左下肢轻度水肿，左侧第一足趾指可见直径约2cm痛风结节。辅助检查发现N末端前体脑利钠肽（NT-proBNP）升高，心脏彩超提示左心明显扩大，左室射血分数（LVEF）下降，心电图提升心肌下后壁运动减低。结合辅助检查，其最终被诊断为“心衰（缺血性心肌病）、陈旧下壁心肌梗死、不稳定性心绞痛、心功能III级、高血压病3级（极高危）、肾功能不全”等。辅助检查见表1。

表1 患者辅助诊断信息

由于患者左心功能不全，造影术检查风险大，根据其具体情况给予血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）100mg bid以改善心功能，治疗后复查患者心功能明显改善，NT-proBNP下降至845pg/ml，肌酐也有所下降，具备手术条件后行PCI。术后患者无心绞痛症状，心功能稳定，逐渐将ARNI剂量滴定至200mg bid。出院后患者心功能持续改善，治疗6个月后其LVEF逐渐上升至39%，左房、左室前后径明显改善。

表2 患者治疗前后指标变化

图1患者治疗前后的LVEF变化

专家点评：独特机制改善心功能，ARNI助力心衰患者更好未来！

天津市津南医院心内科专家指出，这一病例整体情况较为复杂，诊断颇为曲折，但在确诊为缺血性心肌病心衰之后，整个治疗策略可圈可点。

首先需要明确的是，面对缺血性心肌病所导致的心衰，除了血运重建外，如何优化药物治疗策略也非常重要。但传统心衰药物的使用情况却不容乐观，临床亟需新的药物治疗方案来改善患者预后。

既往研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活能够促进心衰的发生发展，利钠肽系统也被证实是延缓心衰进程的一种新的神经内分泌系统^[1]。由此，ARNI应运而生。

ARNI是由沙库巴曲和缬沙坦按1:1摩尔比例结合组成的新型共晶体药物，具有独特的双通道作用机制，能在抑制RAAS的同时激活利钠肽系统，达到改善心肌重构、扩张血管、降低交感神经系统活性的治疗目的^[2]。

PIONEER-HF研究^[3]结果显示，无论患者有无心衰病史，ARNI均可降低心血管死亡或心衰再住院率。

图2 ARNI显著改善患者的LVEF

CV：心血管

而从这一病例的治疗结果来看，患者前期LVEF值非常低，通过使用ARNI对其心功能进行改善，从而为患者争取到行PCI的机会。值得关注的是，患者虽经PCI治疗，但未完全再血管化，后期仍需依靠ARNI以及相关对症治疗药物改善心功能。经过ARNI等药物的治疗，患者症状和体征都得到了持续改善。PROVE-HF研究^[4]也证实，ARNI治HFrEF患者6个月以及12个月后，患者的左室舒张末期容积指数（LVEDVi）分别改善6.65和12.25，左室收缩末期容积指数（LVESVi）分别改善8.67和15.29，心脏重构得到持续改善。

总的来说，作为心衰治疗中的基石药物，ARNI可以减少心衰反复发作，改善患者预后，值得在缺血性心肌病所致的心衰中优选优用。

逆转重构，

看ARNI如何强势阻击心梗后心衰！

内蒙古医科大学附属医院急诊科团队分享了一例ARNI在急性心肌梗死后心衰患者中的应用病例。

患者为一名31岁男性，因“突发胸痛1天”就诊。患者1天前无诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，伴肩背部放散痛，含服5粒“速效救心丸”，症状有所好转。心电图检查提示：窦性心律，前壁导联T波高尖，走路时症状再次加重，持续不缓解，遂于急诊科就诊。该患者既往高血压病史2年，血压最高达150/110mmHg，未正规治疗，血压控制不佳；吸烟史10年。

入院后查体发现该患者血压为130/95mmHg。急诊心电图提示窦性心律、急性前壁心肌梗死。心脏彩超提示节段性室壁运动异常以及左室舒张功能降低，左室舒张末径为55mm，LVEF为36%。结合症状及辅助检查该患者被诊断为“冠心病（急性前壁心肌梗死）、心功能II级（Killip分级）、3级高血压（极高危组）”。辅助检查结果见表3。

表3 辅助检查结果

急诊行PCI，并植入生物可吸收支架。术中患者全身大汗、烦躁、呼吸困难，血压最低为75/45mmHg，考虑心源性休克，予以主动脉内球囊反搏（IABP）植入，并转入急诊重症监护室（EICU）继续抢救治疗。

患者情况好转后继续给予其抗血小板、抗凝、抗缺血、抗心衰、控制心室率等治疗，考虑患者已进展为射血分数下降的心衰HFrEF，给予起始ARNI 50mg bid治疗。随后根据患者血压水平，逐渐将ARNI滴定至100 mg bid，治疗后复查NT-proBNP下降至143pg/ml。心脏彩超提示未见节段性室壁运动异常。

表4 患者治疗前后指标变化

专家点评：早期应用ARNI可有效干预心梗后心衰进展！

内蒙古医科大学附属医院急诊科专家点评到，针对这样一个患者，尽早启用ARNI，对于其心衰预后改善有很大帮助。

从机制上来看，心室重构是心梗后心衰发生发展的重要病理基础。具体来说，心梗后心肌细胞丢失及心肌坏死会引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，从而加重组织功能受损，导致心脏重构，最终发展为心衰^[5]。基于此，《2022心肌梗死后心衰防治专家共识》^[5]（以下简称《共识》）共识指出，阻断或延缓心脏重构，是预防心梗后心衰的重要环节。

那该如何有效阻断心梗患者的心室重构，从而阻击心衰呢？

EVALUATE-HF研究^[6]纳入85个中心464例HFrEF患者，随机予ARNI或依那普利治疗，治疗3个月后，结果提示ARNI显著改善患者LVEDVi达5.2，改善LVESVi达4.9。

图3 ARNI显著改善患者心室重构

而基于充足的循证证据，针对药物治疗，《共识》首次推荐，对于心梗后心衰的患者，应优先考虑和早期应用ARNI。对于纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后的HFrEF患者，若能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可考虑以 ARNI 替代ACEI或ARB，以进一步改善预后。

综上所述，心衰是影响心梗患者预后的重要因素。作为近年间最具突破性的心衰治疗药物，ARNI可以通过其独特的双重作用机制改善心功能，逆转心脏重构，从而改善患者预后，是值得优先选择的心梗后心衰治疗药物。

总结：无论是缺血性心肌病所致心衰，还是心梗后心衰，ARNI都可以通过其独特机制优势帮助患者逆转心脏重构，抑制心衰的发生发展，从而改善预后，提升生活质量。而尽早使用ARNI，将药物滴定至最大可耐受剂量并长期治疗，能给患者带来更持久获益。

参考文献：

[1]Perrone-Filardi P,et al. Eur J Intern Med. 2022 Apr 22:S0953-6205(22)00142-X.

[2]Nielsen PM, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018 Jan;122(1):9-18.

[3]EricJ. Velazquez,  et al. N Engl J Med 2018

[4]JanuzziJ, et al Presented at ESC Congress Paris 2019

[5]2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识,中国循环杂志.2020年12月第35卷第12期.

[6]Desai A, et al Presented at ESC Congress Paris 2019