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撰文丨蔡柳
糖尿病患者经常因为下肢乏力、麻木等不适来医院就诊，抽血查电解质就发现血钾低，这时，我们就需要寻找低钾血症的病因，尤其同时合并高血压的前提下，及时发现原发疾病，才能纠正低钾血症。
患者阳某某，因“下肢乏力1周，加重半天”于2022年8月19日入院。1周前患者无明显诱因出现乏力，双下肢为主，活动后明显，伴间断头痛头晕，未做特殊处理。近半天来患者者感下肢乏力症状较前加重，以右下肢为甚，为求进一步诊治，门诊以“乏力查因”收入我科。
既往史：有“2型糖尿病”病史10余年，口服“格列美脲2mg QD”降糖，血糖控制一般。有“高血压3级 极高危组”病史，现服用“厄贝沙坦0.15g QD”降压，血压控制可。有胆囊切除术史。体查：T：36.0℃，P：64次/分，R：20次/分，BP 128/77mmHg，神清，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无浮肿。右下肢肌力4-级，左下肢肌力4级，四肢肌张力正常，病理征阴性。1、血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶、血脂、凝血功能、甲状腺功能三项、UACR、未见明显异常；2、电解质：氯：110.30mmol/L、钾：1.78mmo/L；3、24小时尿电解质：24h尿钾：121.17mmol/24h、24h尿钠：467.74mmol/24h、24h氯：523.22mmol/24h、24h尿钙：9.485mmol/24h；4、血气分析：酸碱度（pH）：7.37、二氧化碳分压：30.50mmHg、氧分压：87.80mmHg、实际碳酸氢盐：17.30mmol/L、剩余碱：-6.7mmol/L、二氧化碳总量：18.30mmol/L、标准碳酸氢盐：19.00mmol/L；5、尿常规（2022-08-20）：PH值：7.5；尿常规（2022-08-26）：pH值:8.0；6、C肽释放试验：C肽（空腹）：3.15ng/mL；C肽（30分钟）：2.95ng/mL；C肽（120分钟）：3.53ng/mL；7、皮质醇、24小时尿游离皮质醇、高血压五项（卧位）、24小时尿液儿茶酚胺、尿本周氏蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素0、抗CCP抗体均未见明显异常；8、头部MRI+MRA+DWI：1.颅内多发脑梗塞。2.轻度脑萎缩。3.双侧副鼻窦炎症。4.颅内多发动脉硬化；9、腹部泌尿系彩超：肝实质光点稍粗声像，胆囊切除术后，右肾结石，前列腺增生；10、肾上腺CT成像：1、双侧肾上腺CT平扫+增强未见明显异常。2、右肾小结石。（血钾参考范围：3.5-5.3mmol/L；血氯参考范围：99-110mmol/L；血钙参考范围：2.11-2.52mmol/L；24小时尿钾参考值：25-100mmol/24h；）
我们发现患者多次查电解质均提示血氯高，同时存在夜尿增多、血钾低、血钙低、尿pH>7.0（尿液不能酸化）以及影像学检查提示肾结石，综合上述结果，考虑存在肾小管酸中毒可能。在排发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等疾病引起低钾血症的情况下，追问患者，平时有口干、眼干症状，进一步完善了以下检查：抗ENA谱8项+抗dsDNA+抗核糖体等：Ro-52阳性（+）、SS-A：阳性（+）、SS-B：弱阳性（±）；2022-09-02行唇腺活检，病理回报：送检唇腺腺泡有萎缩，被覆导管囊肿扩张，局灶间质可见部分淋巴细胞浸润（淋巴细胞大于50个），结合临床，倾向于干燥综合征。这时，我们就可以得出最后的结论：干燥综合征所致Ⅰ型肾小管酸中毒引起的低钾血症。干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性进行性自身免疫性疾病，主要侵犯唾液腺和泪腺，出现口眼干燥，此外尚有其他外分泌腺及多系统损害的症状。
由于病理机制仍不清楚，至今没有一个分类标准可以作为诊断标准使用，目前SS仍然需要眼科、风湿免疫科和口腔科的综合诊断。美国风湿病学会（ACR）于 2012 年发表了新的分类标准，以下 3 项中至少满足2项即可分类为SS：
(1) 抗 SSA 和（或）抗SSB阳性，或类风湿因子阳性联合抗核抗体滴度≥1∶ 320；
(2) 眼表染色评分（OSS）>3 分；
(3) 唇腺活检淋巴细胞≥1灶/4mm2。
唇腺活检作为形态病理学检查，被称为SS的病理诊断“金标准”，诊断敏感性和特异性很高。
肾小管酸中毒（RTA）是由于各种原因导致肾小管的酸化功能障碍而引起的临床综合征，继发性RTA远比遗传性RTA常见。近端肾小管受累较少，远端肾小管受累多见，表现为Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低血钾性周期麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。
原发性干燥综合征的肾损害较常见，通常起病隐匿，进展缓慢，主要病理表现为间质性肾炎，大多数临床表现为肾小管酸中毒，其中以远端肾小管的损害最多见。可以出现低钾性软瘫、肾性尿崩症、肾性软骨病或肾组织钙化等，少数患者出现Fanconi综合征。通过酸负荷试验可确诊。尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的临床表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。
（1）判断是否为真的低钾血症；
（2）首先需除外摄入不足和转移性因素致低钾血症；
（3）判断是否为肾性失钾；
（4）判断是否为内分泌疾病致低钾：肾性失钾根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾；还可以分为伴有高血压和不伴高血压的低血钾。
图.低钾血症诊断流程
参考文献：
[1]张文,厉小梅,徐东,等.原发性干燥综合征诊疗规范[J] .中华内科杂志,2020,59 (04): 269-276.
[2]宋捷,刘正钊,胡伟新,等.75例干燥综合征肾脏损害患者远期预后及影响因素分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(1):18-22.
[3]齐翠娟,肖新华.从病例探讨内分泌相关低钾血症的诊治思路[J].药品评价,2014,(1):36-38,46.
责任编辑：卡带
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