随着人口老龄化的加重、人口的增加以及癌症发生危险因素的流行，癌症的发病率和死亡率逐年升高。乳腺癌作为女性最多发的恶性肿瘤之一，其伴有腋窝淋巴结转移患者的治疗一直存在着争议，本文对乳腺癌腋窝淋巴结转移的治疗方式进行了系统性回顾，并提出了相关建议，研究发表在《JAMA Oncology》。
截止目前，乳腺癌伴腋窝淋巴结转移患者的众多治疗方式是极具争议的。腋窝淋巴结清扫 (axillary lymph node dissection, ALND) 作为乳腺癌伴淋巴结转移患者的标准治疗方法，其临床应用有100多年之久。但是现在，单独前哨淋巴结活检 (sentinel lymph node biopsy, SLNB)、SLNB联合放疗以及新辅助化疗都可以作为上述患者的治疗选择之一，并且均有循证医学证据支持。本研究者回顾了目前乳腺癌伴腋窝淋巴结转移患者的不同治疗方式，而这些治疗方式均以期望达到减少ALND使用率及降低其相关并发症为目的。
腋窝体检结果阴性足以用来识别患者是否需要接受SLNB腋窝分期。临床上存在可触及的、可疑淋巴结肿大的患者均应进行穿刺活检以确认是否存在肿瘤。在存在可触及淋巴结转移的情况下，避免ALND的唯一选择是采用新辅助治疗。已有研究对上述问题进行过阐述，目前的讨论只适用于临床检查结果为阴性的患者，如图1所示。对于是否需要常规术前腋窝超声检查 (伴或不伴穿刺活检)来分流患者是否需要接受ALND，目前仍存在争议。临床试验根据单独体格检查的结果制定了分流ALND的标准，研究表明，由超声检查结果提示存在异常淋巴结而引发的不必要的ALND可占70％，而由穿刺活检发现的肿瘤引发的不必要ALND可占33％-59％。
1或2个前哨淋巴结转移患者的治疗方法因乳房手术而异。在接受全乳照射的保乳手术 (breast-conserving surgery with whole-breast irradiation, BCT) 患者中，相比于ALND，随机试验结果证实了更为安全且病情较轻的替代方案。AMAROS试验 (After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery) 和美国外科肿瘤学会 (American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG) Z0011试验将T1或T2分期、临床检查结果未发现淋巴结转移的乳腺癌患者进行随机分组接受BCT治疗，其中存在1-2个前哨淋巴结转移的患者需要接受ALND或无进一步腋窝治疗 (ACOSOG Z0011试验)或ALND或腋窝放疗 (AMAROS试验)。在5年时间里，两项临床试验结果均未发现淋巴结复发、无病生存时间或总生存时间之间的差异。ACOSOG Z0011试验的10年研究结果更加证实了这些发现的稳定性。AMAROS试验研究结果显示，腋窝放疗可以获得与ALND相同的局部控制率和生存结局，并且具有较低的淋巴水肿发生风险。但这并不意味着所有的患者都需要接受腋窝放疗，因为在没有特殊针对腋窝淋巴结治疗的ACOSOG Z0011试验中也发现了类似的试验结果。
目前而言，没有明确的高水平证据支持哪些患者需要接受腋窝放疗。在一项纳入793例连续淋巴结阳性的前瞻性研究中，入组标准均符合ACOSOG Z0011试验标准，所有患者均接受过SLNB。研究结果并未发现孤立性淋巴结复发，5年内任何淋巴结复发的风险为1.4％，而其中仅有21％患者接受过淋巴结照射。MA.206和欧洲癌症研究与治疗组织 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的22922-109257研究对比了单独乳腺放疗与乳腺和淋巴结放疗对于接受过BCT和ALND治疗的淋巴结转移乳腺癌患者的临床疗效。两项研究结果对于淋巴结阳性乳腺癌患者是否需要淋巴结放疗存在争议，两项研究均显示局部复发和转移性乳腺癌的发生率明显降低，接受淋巴结照射患者的总生存率在第10年时会存在1％-2％的差异，这也导致有些专家提倡淋巴结阳性的乳腺癌患者应该常规接受淋巴结照射治疗。而在这些大型研究中放射治疗带来的微小收益，加上其毒性作用，限制了这种治疗方式的广泛应用。目前为止，预测较重肿瘤负荷的特征如淋巴结转移程度、原发肿瘤大小及淋巴管浸润等因素均可用于筛选SLNB后需要接受淋巴结照射的高危患者。与接受BCT治疗的1或2个前哨淋巴结转移的患者相比，转移至3个或更多前哨淋巴结的患者 (不包括在ACOSOG Z0011或AMAROS临床试验中) 通常需要ALND治疗。
对于接受乳房切除术的患者，在有任何前哨淋巴结转移的情况下，均需要接受ALND治疗，如图1所示。该类患者被排除在ACOSOG Z0011试验之外，而AMAROS试验中仅有248例患者接受了乳房切除术。因此，将局部控制率的成就归功于BCT也是有待于进一步证实的。在两项将前哨淋巴结微转移患者随机分为ALND治疗组和无治疗组的研究中均纳入了接受乳房切除术的患者，其研究结果均证实两组患者的无病生存率并无明显差异。上述研究结果提示即使在没有放疗的情况下，ALND治疗对于存在微转移的患者也并不是必不可少的。AMAROS试验表明，乳房照射和淋巴结照射疗效与ALND治疗相同。因此，当发现前哨淋巴结转移伴有其他肿瘤特征足以作为乳腺切除术后放疗的充分指征时，ALND并不是必须的。这种方法的一个局限性是在乳房切除术时只有有限的病理信息可以利用，因此对于是否需要ALND治疗的决定可能需要推迟，直到获得完整的病理数据为止。
在手术前降低腋窝转移发生率的另一种有效方法是采用新辅助化疗。ACOSOG Z0011研究发现，在接受BCT的临床淋巴结阴性患者中，不论激素受体、ERBB2/HER2状态如何，新辅助治疗并不能降低对ALND治疗的需求。相比之下，在纳入了1980例乳腺癌患者的一项回顾性研究发现，在接受乳房切除治疗的ERBB2/HER2阳性或三阴性乳腺癌患者中，新辅助治疗显著降低了对ALND治疗的需求 (ERBB2/HER2阳性乳腺癌odds ratio [OR]= 0.19;三阴性乳腺癌OR= 0.25)。
Management of the Node-Positive Axilla in Breast Cancer in 2017.
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2665748?redirect=true
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