论六腑病兼论脾
2017/10/30（关键词：三焦、大肠、小肠、胆、胃、膀胱）
四时之气出入于皮肤脉络，而皮肉筋骨又系六腑之外合，故百病之起有因于在外之皮肉筋骨脉而及于在内之六腑者，也有因病六腑之气而及于外合之形层者。鉴内因外因皆有所生，故知其气之出入，则知所以治矣。
肠中不便者，为中焦不适，此病在三焦。对此沈亮宸指出，三焦之气，蒸化水谷，济泌别汁。水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，是以肠中不便者，三焦之气虚，胃气不足，肠胃（腹中）不适也。三焦之部署，在胃腑上中下之间，故独取足阳明之三里，邪盛者泻之，正虚者补之。
腹中常鸣，气上冲胸，喘不能立，此邪在大肠而为病。大肠为传导之官，病则其气反逆而出现此病象。针刺肓（huang）之原（气海穴）、巨虚上廉（上巨虚穴）、足三里可也。膏肓，即脏腑之募原，膏在上而肓在下，肓之原在脐下一寸五分之处，名曰脖胦（yang，肓之原出于脖胦），气海别名，乃大肠之分；巨虚上廉在三里下三寸，取巨虚三里者，大肠属胃（肠属胃）也。
小腹部牵引睾丸作痛，连及腰脊上冲心而痛，此邪在小肠而为小肠疝病（小肠之疝气）。小肠下连睾系（控睾），向后附属于脊椎，与肝肺相通，联络心系，故邪气盛便厥气上逆，冲犯肠胃，致肠胃熏肝（干扰肝脏）而散布于肓膜，并结聚于脐。因此治小肠病时应当取脐下的肓原（气海穴）使邪气以散之（肓乃肠外之脂膜），同时针刺手太阴经以补肺经之虚而夺之，取足厥阴经以泄肝经之实而下之，取巨虚下廉（下巨虚穴）以去小肠之病邪，并按邪气所过的经脉取穴以调其气。
病人时常呕吐，呕有苦，长太息，心中憺憺（dan），恐人将捕之，此邪在胆而为病。呕有苦味，胆气逆在胃也。胆气欲升，故长叹（以呼气为主的深呼吸式叹气）以伸之。病则胆气虚，故心里恐惧不安，如人将其捕捉一般。病在胆，逆在胃者，木邪乘土也。胆液通于廉泉玉英（廉泉穴、玉堂穴），故胆液泄则口苦，胆邪在胃致胃气逆则呕苦，所以又叫呕胆。治疗时应取足三里穴以降胃气之逆，刺足少阳经的血络以抑制胆气之逆而下胃气，然后用补虚泄实之法，调其虚实以去其邪。
饮食入咽，若停滞不下，则会感觉胸膈闭塞不通，此邪在胃脘而为病。如邪在上脘，则不能受纳水谷，故当针刺上脘穴抑而下之，使滞邪下行。若邪在下管，则不能传化糟粕，故当针刺下脘等穴，并用散行的方法而去之，以散邪滞。沈亮宸曰：饮食不下，膈塞不通，病在上也。然下焦阻塞，则上焦亦为之不利。盖水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，如下气闭而食不下，则胃实而上焦膈塞矣。是以经文总言其病，而治分上下，学者体会毋忽。
小腹部肿痛，小便不通，此邪在膀胱而为病，系下焦阻塞不通所致。三焦下腧出于委阳，并足太阳之正（在腘（guo）窝部从足太阳膀胱经分出）入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗尿。小腹肿痛不得小便，实为邪在三焦约也，故当取足太阳之大络（委阳）小络孙络，大络者，经脉也。又足太阳厥阴之络交络于跗（fu）腘之间，故当视其结而血者去之。若因结在厥阴之络而不得小便（肝主疏泄，肝为肾行气），当取足太阳经的络脉与足厥阴经的小络孙络之淤血结聚而去之；若小腹肿且上及胃脘，则取足三里穴刺治。
《灵枢·本脏篇》曰：“肺合大肠，大肠者皮其应；心合小肠，小肠者脉其应；肝合胆，胆者筋其应；脾合胃，胃者肉其应；肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”乃脏合腑而腑合于形层，是以有上面谈到的肠中不便，腹中常鸣之在腑者等，且还有下面的病温疟皮水之在外者等。
温疟汗不出者，此外因之邪，病在骨髓。《素问·疟论》曰：“温疟者，得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。”由此知，温疟为疟疾之一，此先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒，且内有伏邪至夏季感受暑热而发，其发亦以时作，名曰温疟。是以汗不出则邪不能去，故当用治热病之五十九痏（wei）治疗，取穴刺骨可矣。此五十九个治热病腧穴，可参观本馆藏之“刺热”篇，其《素问·水热穴论》之五十九俞与《灵枢·热病》之五十九刺可相互为用。
患风水病之肌肤肿胀者，此亦外因之邪，病在皮肤。因汗出遇风，风水之邪留于皮肤而为肿胀。邪在皮肤，当从肤表而去，故可用治水病之五十七痏（五十七个治水病腧穴）治之，若用针刺放血疗法，则须将该穴位的恶血尽出肤外。57穴是：脊中、悬枢、命门、腰俞、长强等5穴；加大肠俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞；胃仓、肓门、志室、胞肓、秩边；中注、四满、气穴、大赫、横骨、外陵、大巨、水道、归来、气冲；大钟、复溜、阴谷；照海、交信、筑宾等左右共52穴，合前者为57穴。又因肾为水脏，故也称水俞五十七处。
在脾而为飧泄者，此内因之病。脾为湿土，乃阴中之至阴。脾气虚寒则为飧泄，故当补三阴之上之足三阴交穴，同时上刺脾之合穴阴陵泉穴以补之，且皆久留其针，候热气行至乃止。张锡纯曰：阳明不从标本，从中见太阴之化。脾与胃以膜相连，阴阳相合，为脏腑血气之生原……。故玉师曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也，是以外之形证而兼论于脾。又腑为阳而主气，故六腑病而有脾也。
转筋者，筋痹也，此外因之病。筋有阴阳，以应四时十二个月，故转筋于外侧部位者，应取三阳经之腧穴刺之，此谓转筋于阳治其阳；若转筋于内侧部位者，当取三阴经之腧穴刺之，此谓转筋于阴治其阴。皆烧针劫刺，用火针刺入以取筋痹。
患水肿而不兼风邪者，此内因脾胃虚寒而水溢于肉理，病在肉。土位中央，主灌溉于四旁，土气虚则四方之众水反乘侮其土而为水病。肉之大会为谷，肉之小会为溪，“谷”相当于十二经脉循行的部位，“溪”相当于三百六十五个经穴的部位。故溪谷有三百六十五学会。大会者，手足股肱之大肉也。故先刺脐下三寸之关元穴，再刺手足之分肉，并用中空如筒的针刺入针处，以导腹中之水，以泻分肉之水。入而复出，以尽其水。水肿于肌肉则浮而软，水尽则肉必坚。此排水若缓慢，患者则烦躁满闷；只有排水较快，患者方觉舒适安静。用此法可隔天刺一次，直至水尽为止。由于肌腠之水其原在内，故水尽之后当饮充实脾土之药，以防水之复乘。此一般在刚进行针刺时频服利水实脾之药，以使水尽出于外。脾主肌肉，水病之因本于脾，脾水尽而后能土气充实也。饮入于胃，上输于脾肺，食气入胃，淫散于心肝，饮食并入，藉三焦之气蒸化精微，济泌别汁，中焦气虚，则水谷不能分别矣。而中焦土气虚致水聚于于中者，是三焦元气虚也。是以刚饮则不能食，刚食则不能饮。三焦者，通会元真于肌腠，三焦元真之气虚，则肌腠空而水溢于内矣。故治疗中，唯食谷食以养土气也。土之成数在十而分王于四时八节，只有逾九节候方土气可复（土数五，五日谓之候，三候谓之节），故禁食伤脾助湿的食物一百三十五日可调养之。
着痹不去，久寒不已者，此邪留于骨节而为痹。《素问·痹论》曰：“湿胜为著痹。”由于湿溜于关节，故久寒不已（久湿则寒），当用火针刺足三里，取阳明燥热之气以胜寒湿。沈亮宸曰：溪谷属骨，此承上文肌腠未尽之水，溜于关节则为著痹，故取阳明之三里，从腑以泻脏也。问：骨之为病何以在骨之髓节？答：因其骨如木干之坚劲而不受邪之所伤也。是故温疟之邪藏于骨髓，湿痹之气溜于关节，唯不侵直骨（骨干）。莫云从曰：《五运行论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”《骨空论》论骨节之交，皆有髓空，以渗精髓。盖邪害空窍，而直骨坚劲，不受邪伤，即骨之痠痛，病在髓节而应于骨也。这或是诸骨病之准则。
疠风者，麻风病也。疠者，或营气（荣气）热，或风寒客于脉而不去，故此邪病之在脉矣。脉中之营气热，出于胕肉而为肿；脉中其气不清，恶厉之邪留而不去，则使其鼻柱坏而色败，皮肤亦出现溃疡等。故当出其恶气，至肿尽乃止。一般都用针刺肿胀部位，刺后再用锋利之针复刺此部位，配以挤按该处以压出毒气恶血，直至消肿为止。患者当恬淡饮食，无食他方之异品为忌。
以上所论，皆有利于针灸时问诊断病。若配以望诊，则须看病人的面色、目色。看面色须分别五行之色，如青色者，内病在胆，外病在筋；赤色者，内病在小肠，外病在脉……。察其所以然之病，或病因于外，或病因于内，或因于外而病及于内者，或因于内而病及于外者，从而判断其病在外而复及于内，还是病在内而复及于外，以决邪散病已。视其目色者，察其血色也。在外之皮肉筋骨内应于六腑，六腑内合于五脏，即外内之病皆本于五行之色。而五脏之血色则皆见于目，故视其目色则知病之存亡也。审其病人之形神、动静，再诊其气口、人迎脉象（气口、人迎，候三阴三阳之气）之坚滑软静，则更知病之进退。脉象坚实、滑利且洪大者，病将日渐加重；脉象软而缓，病将势退；若候其诸经实者，则邪在经脉（未入腑脏），其病可在三日左右痊愈。气口属肺脉，主候人体的阴气；人迎属胃脉，主候人体的阳气。
沈亮宸曰：五脏六腑，应天之五运六气，五运主中，六气主外，五运主岁，六气主时，五脏内合六腑，六腑外应六气；阴阳相合，外内交通。此说明四时之气各有所在，故春取经脉于分肉之间，夏取盛经孙络分肉皮肤，是因春夏之气从内而外；秋取经输，邪在腑，取之合，是因秋气之复从外而内；冬取井荥，必深而留之，此谓冬气藏于内也。此人气之出入应天地之四时，是以灸刺之道，得气穴为定。故四时之气与脏腑阴阳血气之关系，乃人与天地相参，阴阳离合之大道也。
撰用：《黄帝内经》（张志聪集注）