编者按：
《黄帝内经》将诊察二便列为“治病四要”之首 ，《黄帝内经》很多篇章通过观察二便变化以鉴别诊断疾病，并推测疾病预后。姚老引用内经原文及诸家经典，详细地阐述小便的形成过程，将水液代谢这一复杂的生理过程跃然纸上，读后令人大有豁然开朗、受益匪浅之感，老先生中医理论之精深、治学态度之严谨，实令人叹服不已。
本文包括大小便形成的生理概述、大小便在《伤寒论》中的病理分析与鉴别意义，由于篇幅所限，将分四次连载。
鉴于本文内容之复杂，编者作了思维导图，以便读者理解，图中若有错漏，皆因整理者水平所限，还望诸贤批评指正。若需PDF版，可点击阅读原文，密码为8888。
1、二便形成的生理概述
中医所谓“生者其常，病者其变，”要对二便异常表现作鉴别分析，就必须认识二便正常生理形成过程。二便是水谷代谢的生理产物，水谷代谢是全身脏腑协同得以完成的复杂生理过程。
其主要包括水谷运化、吸收、输布、排泄一一二便形成等。脏腑完成水谷代谢生理过程的具体形式是气化、升降、出入。即脏腑对水谷的分清泌浊、升清降浊，取精去粕。《六微大旨论》:“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣，“不生不化，静之期也”，“出入废则神机灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”
可见脏腑各有分清泌浊、升清降浊、取精去粕的功能。但清浊是相对而言，且清中有浊，浊中有清，其清者升而外达，其浊者降而内藏。所谓“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳，浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。”“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”
二便为水谷代谢的浊中之浊，故通过六腑从下窍排出。脏腑虽均有分清泌浊、升清降浊、取精去粕的功能，但脏主要是升清取精而藏。腑主要是降浊去粕而泻。故《五脏别论》曰:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。所谓五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实，六腑者传化物而不藏，故实而不能满，所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，故曰：实而不满，满而不实也。”
2、小便形成的生理概述
小便是水液代谢生理产物。脏腑对水液气化、分清泌浊，升清降浊、取精去粕，其清者上升化为人体正常津液、营血，阴精等生理物质以敷布周身，营养脏腑器官，其浊中之浊则下降于膀胱，化为小便排出。
脏腑对水液代谢:气化一一分清泌浊、吸收输布——升清降浊、排泄一一取精去粕，是逐级不断进行的。“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”简述了人体水液化生、输布过程。
胃——
饮入于口，经过水谷之道咽喉，而入于胃一一水谷之海，水经阳明燥土胃的游溢、分清泌浊，水液不能久留，输泻者也。“脾胃以膜相连。”膜，当为三焦焦膜，胃中水液之清通过三焦上输于脾。胃中水液之浊“以次传下”下泻小肠，清中之浊，浊中之清则滋养胃腑本身，并经过胃的生化而为营血，即“津液和调，变化而赤为血。”营血进入胃之经脉“流行不止，环周不休”，“阴阳相贯，如环无端”。
脾——
胃中及小肠的水液之清通过三焦上输于脾，经脾土之散精以分清泌浊，其清者，通过三焦水道上输于肺，其浊者由三焦下泻小肠，清中之浊，浊中之清则滋养脾脏，敷布于脾胃所主之四肢、肌肉，脾“为胃行其津液”“中央脾土以灌四旁”，其中亦经过脾的生化为营血进入脾之经脉，参与血液循行。脾、膀胱及大肠水液之清通过三焦上输于肺，经过肺的分清泌浊，其清者宣发于肌表、腠理。经过“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”其浊者，经过三焦肃降于膀胱、大肠；清中之浊，浊中之清则滋养肺脏，并“注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，”参与血液循行。
小肠——
小肠受盛经胃依次传下及脾经三焦下输的水液之浊，经小肠丙火之府的分清泌浊，其清者，上输于脾；其浊者，大部分经三焦下输于水府膀胱；清中之浊，浊中之清则滋润小肠，并经小肠生化而为营血，进入小肠经脉参于血液循行。
膀胱——
膀胱收藏小肠及肺通过三焦下输的水液之浊，“膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”经膀胱气化、分清泌浊，其清者通过三焦水道上输于肺，其浊则为小便排出体外，清中之浊，浊中之清则滋养膀胱，进入膀胱经脉参与血液循行。
大肠——
大肠接受由小肠依次传下及肺经三焦下泻的小部分水液，经过大肠燥金燥化，分清泌浊，其清者通过三焦上输于肺，其浊者则和经大肠变化后的食物之浊一一糟相相合，再经大肠化物而为大便，排出体外，清中之浊、浊中之清则滋养大肠，并经大肠生化而为营血，进入大肠经脉与血液循行。
少阳三焦焦膜——
“三焦者，决渎之官，水道出焉。”当水液过三焦（上、中、下)输布时。三焦气化对水液进行分清泌浊，其清者上升，浊者下降，清中之浊，浊中之清滋润养三焦，并经三焦生化而为营血进入三焦经脉参与血液运行。上中下三焦均有分泌、升清降浊的功能，但上焦以升清宣布外达为主，中焦以分清泌浊为主，下焦以降浊为主，即“上焦出气，以温肌肉、充皮肤，为其津，”“上焦如雾”;“中焦亦并胃中，出上焦之后，此受气者，泌糟粕。蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，“中焦如沤”;“下焦者别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者。常并于胃中，成糟粕，而俱下行于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱也，”“下焦如渎”。
何为三焦焦膜？
三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等）；所有脏腑都分居在它上、中、下三个地帯，受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里，肌腠（腠理）为它的外应。它的功能主要是行水。不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。
——摘自姚荷生三焦焦膜病辨证
肾——
肾者，水脏，主水。肾在水液代谢过程中起决定性作用。肾通过温阳化气，对水液分清泌浊，其清者上升，输布于脏，其浊者降泻于腑，尤其是相表里之水府膀胱。清中之浊，浊中之清滋则滋养肾脏。并经肾之生化而为营血，进入肾之经脉参与血液循行。上升于脏及降泻于腑的水液清浊经脏腑生化为精而泻藏于肾。肾“受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛，乃能泻”且肾主下焦，开窍于二阴，主二阴，主二便，司开合，对小便的形成与排泄起主要作用。
张景岳说:“肾气化则二便通，肾气不化则二便闭，肾气壮则二便调，肾气虚则二便不禁。”肾为水火之宅，为人身阴阳之根本，脏腑对水液的代谢有赖于肾阳的温煦，“肾合三焦膀胱”。膀胱居下焦而为肾水之府库，而三焦遍布全身为肾从源到流之行永渠道，三焦又为肾之火府，内藏相火，肾阳蒸于下，膀胱之水化而上行，所以膀胱三焦气化行水均须肾阳命火之温煦。“脾胃以中州之土，非火不能生，…岂命门之阳在下，正为脾胃之母乎。”肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也…肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”因而脾胃与肺对水液代谢亦有赖于肾之温阳化气。所谓“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾。五液所化五气，悉属于肺，转输二脏以制水生金者，悉属于脾也。”此外。大肠、小肠对水液代谢亦受肾阳温煦。
陈士铎说，脾胃得命门而转输，肺得命门而治节。大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火而温养之。
肝——
在水液代谢过程中，肝虽不直接参液代谢，但其疏泄调节气机，在水液代谢过程中亦起重要作用。肝主升发、条达，主疏泄气机。肝胆脾胃地处紧邻，木土相克，生理关系密切。所谓“脾…其主肝”，“土得木而运”“脾主中央湿土，其体淖泽，其性镇静，静则易郁，必借木气以疏之。土为万物所归，四气具备，而求助于水和木者尤亟。故脾之用主于动，是木气也。”“惟肝升则脾之气得于俱升”。故脾胃对水液代谢有赖于肝之疏泄，又少阳与厥阴为表里，肝之疏泄可调畅三焦气机，疏通上下水道，三焦得肝之疏泄，元气通行，气化流畅，水液得以运化、输布、流通无阻，无用之水得以排泄。両肝对水液代谢的调节，另ー个重要的方面，是肝肾以经脉相连，同居下焦而司相火，藏精血而同为先天，水木母子相生。张景岳把肝肾上这种密切关系称之为“乙癸同源。”肝主疏泄，肾主蛰藏。肝肾同源，故肝之阳气（相火、雷火）和肾阳一样，对水液代谢有温煦化气的功能。
总结：
综上所述，水液代谢一小便形成与排泄是肾的温阳化气、脾胃的游溢散精、肝之疏泄调节、膀胱之气化、三焦之通调、肺之肃降、大小肠之变化传导，共同完成的复杂生理过程。而脾肾在水液代谢——小便的形成、排泄过程中，起决定性的作用。
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