第二章 CEA手术技术要点
第一节 术前准备
对于具有手术指征的患者，术前应给予抗凝药物准备。我们中心采用的是阿司匹林单抗。对于成年患者来讲，至少应该服用阿司匹林300mg，连续3天。这是最基本的用药时限。如果患者既往长期服用阿司匹林，例如口服拜阿司匹林100mg/日，超过3个月，则不必更改用药，继续口服100mg直到手术日。如果不足3个月，还是建议在术前3天开始增量至300mg。
有些中心采用双抗，即口服阿司匹林+氯吡格雷。我们偶尔遇到过一直口服双抗的手术患者。在术中发现术野渗血较单抗患者明显严重，不易止血。因而我们不采用此法。但是必须说明，各中心有不同的经验，我们不反对双抗的药物准备。
术前应对患者再次进行评估，检查患者的CTA、DSA、CTP、MR以及PET-CT结果，对手术侧别进行确认。同时，因为动脉粥样硬化常为系统性疾病而累及心脏，对老年患者应尤为注意心电图及超声心动结果。如果患者有心绞痛或近期心肌梗死病史，应警惕，不要过于积极手术。必须待麻醉科、ICU或心内科医生会诊同意方可手术。例如此病例。
病例5：患者，男性，72岁。主因“右侧肢体活动不利8个月，加重20天”就诊。查体右下肢肌力4级，主动脉瓣区可闻及2级收缩期吹风样杂音。其余正常。患者既往有高血压病史30余年，冠心病10余年。9年前，3年前分别在外院行下肢动脉支架置入术，共置入5个支架。3年前在外院行右侧CEA。
上图为左侧CCA造影，可见斑块位于ICA起始部上方约2cm位置。
上图为右侧CCA造影，可见3年前CEA手术效果很好。右侧ICA通畅，无狭窄。
术前我们检查了超声心动，射血分数为44%。患者高龄，建议其先进行内科治疗，调整心脏功能。患者转回当地医院，于心内科治疗3周后复查射血分数61%。再次住院后行左侧CEA。患者术后恢复好，1周出院。
为了有助于判断斑块位置，术前CTA应有带骨质的3D效果图，这样可以参考下颌角及颈椎位置确认斑块狭窄位置。下图是在外院会诊所见的CTA，可以看出CTA技师与神经外科医生有良好的沟通，本片将下颌角、颈椎与颈动脉分叉的相互关系显示得非常清晰。
本例患者的颈动脉分叉部位于C3下缘水平，斑块上端位于C2下缘水平，显露ICA远端略有难度。具体技术请见下文。
第二节 体位与监测
CEA手术的体位可以参考下图。
患者取仰卧位，头向手术对侧旋转约45度。旋转角度不宜过大，超过45度的旋转对手术并无太大帮助，反而增加面神经下颌缘支及颈支、副神经和舌咽神经的牵拉损伤风险。手术侧肩下垫薄枕，可以缓解头部旋转造成的肌肉不适。头下枕头圈。注意颈部不要距离床边过远，以免手术时显微镜下操作距离过长。切口的标记请参见连载一。头皮连接体感诱发电位监测针。术前应准备好颈内动脉残端压（返流压）测量管路（与有创动脉血压监测完全一样），术中阻断STA、ECA及CCA后，立即穿刺ICA测压，以免临时连接管路延长阻断时间。
第三节 术中和术后的血压控制
血压对于本手术的安全性具有重大意义。如果术中术后血压监测不仔细，可能增加手术风险。
一般来说，我们采用患者入院后的基础血压作为参考基数。例如患者入院时血压控制在120/80mmHg，不管是否口服降压药物，均以此作为参考基数。在手术阻断血管后，适度升高血压约20mmHg，例如可以达到140/95mmHg。如果体感诱发电位出现大幅度改变，则可以继续根据情况适度提升血压。在血管缝合结束，释放阻断钳后，应将血压降至接近于或低于基础血压水平，例如110/70mmHg。在麻醉恢复期，应避免血压大幅度波动，可以适当给予镇静药物，使血压稳步保持在略低于基础血压的水平。
如果阻断血管后不提升血压，则可能对于对侧或后循环血管代偿有不利影响，增加缺血风险。如果释放阻断钳后不降低血压，反而继续维持在高水平，或者由于患者麻醉恢复期血压波动大，异常升高，则增加过度灌注风险。
连载后文（术中显露技术、放置与释放阻断钳）即将触碰CEA的核心问题，敬请期待。
钱海主任介绍
钱海，医学博士（后），首都医科大学三博脑科医院神外三病区副主任，副主任医师。
学习及工作经历：
1994-1999年：北京大学医学部临床医学系，获医学学士学位。
1999-2002年：北京大学人民医院神经外科工作，担任住院医师。
2002-2005年：北京大学医学部研究生院，获外科学博士学位。
2005-今：首都医科大学三博脑科医院神经外科工作，担任主治医师，副主任医师。
2007-2009年：美国北德克萨斯大学医学中心药理与神经科学系——博士后。
在石祥恩教授的带领下，专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研，具有丰富的临床经验，发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。
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