幽门螺杆菌根除失败了，怎么办？

自从马歇尔教授发现幽门螺杆菌并获得了诺贝尔医学奖，这个与人类共生几十万年细菌，从原来的默默无闻，渐渐混得风生水起，现在成了人人皆知的“网红菌”。它不但与慢性胃炎、消化性溃疡相关，还与胃癌有密切关系。越来越多的人重视它，并接受根除治疗。

目前我国指南推荐的标准四联疗法，根除成功率逐年下降，据研究显示，目前的成功率低于80%-90%，也就是说，经典的四联疗法，也将有近1/5的人会杀菌失败，临床上甚至也常见到难治性幽门螺杆菌感染的案例，那么我们应该如何对待？

什么是难治性幽门螺杆菌感染？

难治性幽门螺杆菌感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）定义，国内主要是根据胡伏莲教授定义^[1]，而国外目前尚无统一的定义。

①两年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败3次以上；

②每次疗程10-14天；

③每次治疗都按“共识”要求完成全疗程；

④治疗之前经过胃镜检查，符合治疗适应证。

查找根除失败的原因是基础

影响Hp根除方案疗效的因素

1、抗生素的选用。幽门螺杆菌耐药性是导致根除率越来越低的主要原因，因此在抗生素选择和疗程时要根据当地幽门螺杆菌耐药情况，因人因地而异。

2、 抑酸药物的选择。提高胃内pH值可提高胃内抗Hp IgA浓度，IgA浓度增加，体内免疫活性增强，Hp根除率增高。多国指南也相继指出，充分抑酸对Hp的根除至关重要。另外，对于CPY2C19快代谢基因的人群，要选择合适的抑酸剂。患者的依从性至关重要。患者因为各种副反应（恶心、呕吐等）常常自行停药，或者因为生活节奏快而忘记服药等。对此，医生应对患者加强宣教，使患者提高对Hp治疗的重视程度。

3、吸烟降低根除率。吸烟会减少胃血流量及粘液分泌，使胃内抗生素浓度下降，刺激胃酸分泌，并加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢，导致胃pH下降，使得Hp耐药增加，因此应该严格进行戒烟。

选择个体化治疗方案是关键

我们可以从抗生素选择、抑酸剂的使用及个体化的Hp根除方案等几个方面来突破，依据患者的用药史及耐药情况，设计最优的、个体化的治疗方案。

目前推荐四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案。

（1）抗生素选择：医生选择抗生素时应选择敏感性高的抗生素，避免Hp根除失败向难治性Hp感染转化，同时也要考虑患者经济因素及个体化特点，权衡获益与风险比，寻求最合适的药物。根据既往用药史调整治疗方案：若患者出现耐药，可通过电子病历系统、患者回忆、询问亲属/朋友/其他相关医生等，了解患者的用药记录，从而使用患者未使用过的抗生素，提高治疗率。

（2）抑酸剂选择：选用对CYP2C19代谢途径依赖较小PPI，如雷贝拉唑、埃索美拉唑、伏诺拉生等等，可以减少或避免CYP2C19基因多态Hp根除率的影响。

（3）挽救治疗方案：当两种治疗方案均失败时，很可能患者依从性不理想，或者Hp对一种或多种抗生素耐药，建议行药敏试验。

（4）非抗生素疗法^[2]：通过影响炎症因子、增强黏膜屏障、改变胃内微环境以及影响幽门螺杆菌在胃内黏附与定植，从而抑制或根除幽门螺杆菌。已经有临床研究证实，中药、益生菌、黏膜保护剂辅助治疗可以提高幽门螺杆菌的根除率。

山东省妇幼保健院消化科高峰玉主任再次提醒大家，首次根除幽门螺杆菌治疗时，不可盲目服药，一定要到专业医院消化内科制定合理杀菌方案，提高首次根除成功率。如果是第二次根除，不宜立即进行，应间隔3-6个月，以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。再次治疗的选药更加困难，必须在消化科医生指导下进行。（文/孙洋馨 编辑/胥潇）