2019年5月1日
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中枢神经系统肿瘤
有限脑转移瘤
LTD-1
MRI上发现有限脑转移的检查
英文版
中文版
脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
b.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。
c.“有限的”脑转移组患者接受SRS与接受全脑放疗相比，疗效等同且提供重要的认知保护。根据转移瘤的数量或总颅内病灶的体积来定义“有限的”脑转移正在逐步发展中，可能取决于具体的临床情况。
（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery
for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.继发性CNS淋巴瘤的治疗可能包括系统性治疗、全脑放疗或局部放疗、或联合治疗。
f.切除肿瘤的决策可能取决于组织学确诊的需要、病变的大小和位置、医疗机构的专业能力。例如：尺寸小（<2cm）、位置深、无症状的病灶，可能考虑行SRS治疗；而尺寸大（>2cm）、有症状的病灶，可能更适合手术。（Ewend MG, Morris DE, Carey LA, Ladha AM, Brem S: Guidelines for the initial management of metastatic brain tumors: role of surgery, radiosurgery, and radiation therapy. J Natl Compr Cancer Netw 2008; 6:505-513.）
LTD-2
治疗
英文版
中文版
脚注：
e.继发性CNS淋巴瘤的治疗可能包括系统性治疗、全脑放疗或局部放疗、或联合治疗。
g.如果存在有效药物（如细胞毒性、靶向或免疫调节），可以考虑在一些选择性患者中进行具有良好CNS穿透能力的系统性治疗的试验（例如：用于黑素瘤或ALK重排阳性得非小细胞肺癌或EGFR突变的非小细胞肺癌伴小而无症状的脑转移的患者）；暂停放疗来观察系统性治疗是否可以控制脑转移是合理的。强烈建议密切进行MRI监测。没有前瞻性临床试验数据比较两种策略，以评估延迟放射对生存期的影响或对延迟发生神经系统功能损害的影响。参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
h.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
i.当SRS安全可行时，用于切除腔和所有其它未切除的脑转移瘤的照射都是首选（特别是用于体积小的肿瘤）。通常不建议采用WBRT，但在某些罕见的临床情况下可能是合适的。
j.对于未通过手术切除管理的脑转移瘤，一般不推荐行“SRS+WBRT”，但在某些罕见的临床情况下可能是合适的。Brown 2016显示：对于<3cm的肿瘤，“SRS+WBRT”与单用SRS相比，提高了局部控制，但没有显着提高生存，并且与更多的认知能力下降和较差的生活质量相关。（Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2016;316:401-409.）
LTD-3
随访和复发的治疗
英文版
中文版
脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
c.“有限的”脑转移组患者接受SRS与接受全脑放疗相比，疗效等同且提供重要的认知保护。根据转移瘤的数量或总颅内病灶的体积来定义“有限的”脑转移正在逐步发展中，可能取决于具体的临床情况。
（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery
for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
h.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
k.那些单纯接受SRS的患者，每2个月复查一次MRI，而不是每3个月复查。
l.SRS后，放射影像学上难于区分肿瘤复发和治疗后改变；如果高度怀疑复发，考虑行肿瘤组织取样。
m.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
n.如果患者先前接受SRS疗效好（缓解时间>6个月），当影像学检查提示肿瘤活跃和没有坏死时，可再次考虑行SRS。
o.当新发症状/体征时，可随时行影像学检查进行评估。
LTD-4
疾病进展的治疗
英文版
中文版
脚注：
h.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
广泛脑转移瘤
MU-1
CT或MRI上发现广泛脑转移瘤的检查
英文版
中文版
脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
b.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。
c.包括不符合“LTD-1”章节中“有限性脑转移”定义的所有病例。
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
f.SRS可考虑用于全身状况良好且总体肿瘤体积小和/或放疗难治性肿瘤（如黑素瘤）的患者。（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
MU-2
随访和复发的治疗
英文版
中文版
脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
e.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
g.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
h.当新发症状/体征时，可随时行影像学检查进行评估。
i.SRS后，放射影像学上难于区分肿瘤复发和治疗后改变；如果高度怀疑复发，考虑行肿瘤组织取样。
软脑膜转移瘤
LEPT-1
检查、诊断、风险状况
英文版
中文版
脚注：
a.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
c.对于正在接受抗凝、溶栓的患者或颅内肿物体积大的患者，腰穿需谨慎。
d.CSF分析内容应包括：细胞计数、分类、葡萄糖和蛋白质。对于实体恶性肿瘤，应送检细胞病理学检查。如有条件，检测循环肿瘤细胞（CTC），CTC评估可增加肿瘤细胞检测的灵敏度和评估对治疗的反应。对于血液系统恶性肿瘤，行流式细胞仪检查。
e.脑脊液提示包括白细胞升高、低糖、高蛋白。如果CSF细胞学检查未找到肿瘤细胞，再次腰穿有时会有帮助。这是一种容量依赖性检测，理想情况下细胞学检查应送检 ≥10ml的脑脊液。
f.患有对化疗非常敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤）的患者，可能可以接受治疗。不希望接受进一步治疗的低风险患者也可能接受姑息和/或最佳支持治疗。
LEPT-2
治疗
英文版
中文版
脚注：
f.患有对化疗非常敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤）的患者，可能可以接受治疗。不希望接受进一步治疗的低风险患者也可能接受姑息和/或最佳支持治疗。
g.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
h.强烈建议考虑埋置皮下脑脊液存储器（Ommaya reservoir）/脑室内导管。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
j.由于毒性大的原因，只全脑脊髓放疗仅能考虑用于一些经过高度筛选的患者（如白血病、淋巴瘤）。
LEPT-3
疗效评估后的进一步治疗
英文版
中文版
脚注：
g.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
k.如果脑脊液细胞学检查结果最初为阴性，则通过脊柱/脑MRI来评估疗效。
l.如果从脑脊液存储器（Ommaya reservoir）获取的脑脊液细胞学分析结果为阴性，则评估通过腰椎穿刺获取的脑脊液以确认脑脊液细胞学检查结果为阴性。
转移性脊髓肿瘤
SPINE-1
检查、无症状患者的治疗
英文版
中文版
脚注：
a.如果癌症病史久远，行活检。
b.如果患者不能行MRI检查，推荐行CT脊髓造影，可能有助于SRT计划的制定。
c.15%-20%病人还有其它病灶，强烈推荐行全脊髓影像学检查。
d.参见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
e.参见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
f.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
g.包括马尾神经综合征。
SPINE-2
有症状患者的治疗和辅助治疗
英文版
中文版
脚注：
f.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
g.包括马尾神经综合征。
h.推荐使用的类固醇最小剂量是：地塞米松 4mg，q6h，尽管类固醇的用量范围是10-100mg。一项随机试验支持使用大剂量类固醇（Sorensen PS, et al. Eur J Cancer 1994;30A:22-27）。
i.脊柱不稳定大体定义为存在脊柱明显后凸畸形或半脱位（畸形）、或明显的椎体后缘骨折。
j.考虑软脑膜疾病的其它诊断（见 LEPT-1）。
k.肿瘤切除加或不加脊柱固定。手术应关注病理解剖。
l.关于手术，注意以下几点：
●1类证据支持手术对那些肿瘤伴单处硬膜外脊髓压迫，不知对放疗是否敏感且愿意接受手术的病人有用。（Patchell RA, et al. Lancet 2005;366(9486):643-648）
●关于手术，血液系统肿瘤（即淋巴瘤、骨髓瘤、白血病）应排除在外、预期生存时间应 ≥3个月、且出现截瘫的时间不应>24小时。
●有以下任一情况的患者，尤其适合手术：脊柱不稳定、无肿瘤病史、放疗期间神经功能障碍快速恶化、先前接受过放疗的部位、单部位的脊髓压迫。
m.术后脊髓MRI应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
n.如果是寡转移或或放疗不敏感，推荐行SRS。见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
o.椎体增强术：椎体成形术、椎体后凸成形术。
SPINE-3
随访、复发或进展的治疗
英文版
中文版
脚注：
d.参见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
m.术后脊髓MRI应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
n.如果是寡转移或或放疗不敏感，推荐行SRS。见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
p.Gary AK, et al. Prospective evaluation of spinal reirradiation by using stereotactic body radiation therapy: The University of Texas MD Anderson Cancer Center experience. Cancer 2011;117:3509-3516.
END
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