高尿酸血症

在我国，高尿酸血症和痛风关节炎的患病率逐年增加，目前有明显的年轻化趋势。长期血尿酸升高不仅会引起反复发作痛风关节炎进而造成关节功能丧失，而且会造成患者肾脏和血管功能受损。规范防止高尿酸血症对控制痛风关节炎的发作、减少肾脏和心脑血管疾病的发生十分重要。

大咖观点

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致的血尿酸升高，尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病（包括慢性高尿酸血症肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石）等。长期血尿酸升高亦会对患者心脑血管造成损伤。

以往观点认为患者绝大多数为中老年男性，近年来绝经后女性、青年男性痛风发病率明显增高。大量证据表明高尿酸血症已成为慢性肾脏疾病以及心脑血管疾病的独立危险因素。

痛风关节炎发作的诱因很多，包括不当饮食、创伤、手术、出血、感染和使用某些药物等。利尿剂、抗痨药、化疗药物或部分免疫抑制剂等可以引起高尿酸血症或诱发急性痛风关节炎。

痛风关节炎急性发作时，最典型的特点是突发的下肢某个大关节红肿热痛。肿痛6~12小时达高峰。

急性痛风关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗，而不应在急性期使用降血尿酸药物。常用的消炎止痛药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素等。合并肾脏损伤的痛风关节炎急性发作期的患者，在控制炎症时应尽量避免或减少非甾体抗炎药的使用，因为上述药物可加重肾脏受损。同时受累关节应冷敷及避免活动。

对于痛风关节炎反复发作、合并肾功能不全、存在尿酸结石的患者以及必须继续应用利尿剂的患者应该给予降尿酸药物治疗。而对于无合并症的患者，若在1年内关节炎再次发作，也应给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1~2周后开始应用，血尿酸应长期维持在≤360μmol /L。

降血尿酸药物包括抑制尿酸生成的别嘌呤醇和非布司他，以及促进尿酸排泄的苯溴马隆。在降尿酸药物的使用上，如果患者肾功能正常，别嘌醇和苯溴马隆可以正常服用。苯溴马隆可用于轻度肾功能不全的患者，肾功能严重受损患者别嘌醇应减量服用。对于合并肾结石的高尿酸血症患者应尽量避免使用苯溴马隆。近年来，非布司他以长期应用的有效性和安全性而倍受关注。

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致的血尿酸升高，尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病（包括慢性高尿酸血症肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石）等。长期血尿酸升高也会对患者心脑血管造成严重不良影响。近年来，高尿酸血症与痛风在我国的患病率逐年上升，尤其是青年男性患病率明显升高。痛风已逐渐成为严重威胁人们健康的常见多发病。更由于高尿酸血症或痛风常常与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、各种心脑血管疾病合并存在，加重了肾脏及心脏等重要器官的损害，因此，重视高尿酸血症及痛风的早期诊断和系统的规范化治疗十分必要。

一、高尿酸血症患者是否一定发生痛风关节炎？

高尿酸血症是痛风发作的重要因素，且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。值得注意的是并非所有高尿酸血症患者均发生痛风。研究显示血尿酸升高程度及时间与患者痛风发病有相关性，血尿酸≥600μmol/L（10mg/dl）时痛风的发生率为30.5%；而血尿酸＜420μmol/L（7mg/dl）时痛风的发生率仅为0.6%。

二、是否所有高尿酸血症患者必须药物治疗？

严格把握降尿酸药物的应用时机十分重要，目前大量研究认为，对于存在痛风石、合并肾功能不全、存在尿酸结石、痛风反复发作的患者以及必须应用利尿剂治疗的患者应该给予降尿酸药物治疗。而对于无合并症的患者，若在1年内关节炎再次发作，也应给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1~2周后开始应用，血尿酸应维持在≤360μmol/L（6mg/dl）。

2009年我国制定的无症状高尿酸血症治疗共识指出，对于无痛风关节炎发作且无心血管危险因素（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾功能异常）的患者，当血尿酸高于540μmol/L时应给予药物治疗；而对于无痛风关节炎发作但有心血管危险因素的患者，当血尿酸高于480μmol/L时即应给予药物治疗。降血尿酸药物包括抑制尿酸生成的别嘌呤醇和非布司他，以及促进尿酸排泄的苯溴马隆。

三、合并肾损害的高尿酸血症患者如何合理用药？

长期高尿酸血症患者除可能发生关节炎外，部分患者出现肾脏损伤，包括由于长期血尿酸升高出现的轻微肾损伤，肾结石及肾积水等。患者可能出现蛋白尿、血尿、肾小管功能受损甚至肾功能不全。在降尿酸药物的使用上，如果患者肾功能正常，别嘌醇、非布司他和苯溴马隆可以正常服用。苯溴马隆可用于轻度肾功能不全的患者，肾功能严重受损患者别嘌醇应减量服用。对于合并肾结石的高尿酸血症患者应尽量避免使用苯溴马隆。近年来，非布司他由于其很好的疗效和安全性而备受关注，由于非布司他可以通过肾脏和肠道排泄，该药物可用于轻中度肾功能不全或轻中度肝功能受损的患者，且无需减少用量。合并肾脏损伤的痛风关节炎急性发作期的患者，在控制炎症时应尽量避免或减少非甾体抗炎药的使用，因为上述药物可加重肾脏受损。

四、如何避免药物引起的高尿酸血症？

目前引起血尿酸升高的原因尚不清楚，可能存在遗传因素。引起急性痛风关节炎发作的诱因很多，包括不当饮食、创伤、手术、出血、感染和使用某些药物等。临床上使用的某些药物可以引起高尿酸血症或诱发急性痛风性关节炎，上述药物包括利尿剂、抗痨药、化疗药物或免疫抑制剂等。利尿剂如呋塞米和氢氯噻嗪等，以及含有利尿剂的降压药，这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力，引起血尿酸升高，从而引起或诱发痛风。

部分抗高血压药：β受体阻滞剂如美托洛尔、钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等，都可使肾血流减少，尿酸排泄减少，从而引起或诱发痛风。

抗结核药：结核患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合用利福平时，多数患者会出现血尿酸升高，也常常诱发痛风。吡嗪酰胺和乙胺丁醇都会抑制尿酸的排出而升高血尿酸，但利福平对吡嗪酰胺引起的关节痛有较好的疗效，可能与利福平抑制尿酸的吸收、加速尿酸的排泄有关。

免疫抑制剂：典型的药物是环孢素。一些风湿免疫病患者，以及接受器官移植且服用环孢素的患者也是痛风的高危人群，尤其肾功能不全的换心或换肾的患者更不容易控制尿酸。这是因为环孢素会减少尿酸的排出。

部分抗菌药：喹诺酮类、青霉素等抗菌素大多由肾脏排泄，但喹诺酮类、青霉素等抗菌药的排出增多会影响尿酸的排出，使体内尿酸水平升高。

综上所述，临床常用的部分药物可引起血尿酸升高，对于高尿酸血症患者应尽量避免使用，而改为其他更合理的药物。在新近国外关于高尿酸血症治疗的共识中，对利尿剂的使用做了如下规定，即如果患者应用利尿剂是为控制血压升高，建议改用其他类降压药；如果为控制心功能不全使用利尿剂，建议继续使用。

五、应长期监测高尿酸血症患者药物治疗的疗效

高尿酸血症的原因目前尚不十分清楚，使用降尿酸药物时应定期监测药物疗效并注意药物副作用。无论使用非布司他、别嘌醇或苯溴马隆，均应使血尿酸降至理想水平并建议长期维持（≤360μmol/L)，而存在肾结石的患者血尿酸应降至更低水平。通过上述治疗和监测，可以使患者的病情得到很好的控制，避免重要脏器的损伤。